Archivio News Scientifiche 2005-1

Fibrinogemia: un'analisi dal JAMA

È noto ormai da tempo che tra i fattori di rischio cardiovascolari riconosciuti è possibile annoverare anche gli elevati livelli di fibrinogeno plasmatico, precursore della fibrina, implicato nei processi di coagulazione del sangue. Un aumento della fibrinogenemia sarebbe indicativo di una condizione di più elevato livello trombofilico per maggiore viscosità ematica e aggregabilità piastrinica. Già nel 1998 una metanalisi pubblicata su JAMA aveva dimostrato una correlazione tra l'incremento dei livelli di fibrinogeno plasmatico e l'incidenza di cardiopatia ischemica con un rischio relativo calcolato in 1,8 (95% intervallo di confidenza, CI, 1,6-2,0) per 1 g/L di aumento di fibrinogenemia(1).

Un nuovo interesse
I risultati della metanalisi

Un nuovo interesse
In seguito, l'interesse per questo fattore di rischio di rilevazione laboratoristica è passato un in secondo piano, forse per la maggiore attenzione rivolta ad altri fattori emergenti come l'omocisteinemia, forse anche per l'assenza di terapie idonee e valide in grado di modificarlo in maniera significativa. Tuttavia, gran parte delle misure rivolte ad una modificazione dello stile di vita, come cessazione del fumo, attività fisica regolare, moderato consumo di alcool, riduzione del peso corporeo sono in grado di ridurre anche i valori di fibrinogenemia. Anche per questo il JAMA torna sull'argomento stata pubblicando un'interessante ed ampia metanalisi al riguardo di un gruppo di esperti della Fibrinogen Studies Collaboration. Sono stati presi in considerazione 31 studi prospettici con un totale di partecipanti di 154.211 individui esenti da precedenti malattie cardiovascolari e cerebrovascolari con un follow-up medio di 1,38 milioni di persone-anno, di popolazioni residenti in Stati Uniti, Europa, Giappone. Sono stati riscontrati nel gruppo in esame 6944 infarti miocardici non fatali ed ictus e 13.210 morti totali.

I risultati della metanalisi
I dati raccolti hanno dimostrato una associazione relativamente forte fra i livelli plasmatici di fibrinogeno ed il rischio di insorgenza di cardiopatia ischemica ed ictus in soggetti senza precedenti anamnestici per tali patologie. Per quanto riguarda la mortalità, i risultati sono stati ancor più interessanti poiché è stata registrata una correlazione significativa non soltanto con la mortalità per cause cardio- e cerebro-vascolari ma con la mortalità non derivata da cause vascolari. Tale elemento ha portato a ritenere che una iperfibrinogenemia possa essere considerata non solo un fattore di rischio vascolare ma anche un indice generico di un peggiore stato di salute in generale (indice aspecifico di flogosi, di patologia neoplastica, di immunopatia?). Si tratta per il momento di un'ipotesi, che potrebbe essere approfondita con nuovi studi. Un limite possibile di tutta questa revisione di letteratura è che non è stato possibile definire una soglia precisa oltre la quale considerare realmente a rischio i livelli di fibrinogeno, il range di cosiddetta normalità di tale dato non era ben definito e risultava in relazione all'età degli individui esaminati (i dati finali sono stati comunque corretti per sesso ed età, ed altri fattori di rischio). La popolazione in esame era stata infatti suddivisa in cinque diversi gruppi a seconda dei livelli basali di fibrinogeno plasmatico. L'indice di rischio incrementale era calcolato statisticamente in relazione ad aumenti di 1 g/l di fibrinogenemia. Un altro elemento importante è che si evidenziava una forte associazione positiva sempre fra i livelli di fibrinogeno plasmatico e numerosi fattori di rischio noti come fumo, livelli ematici di colesterolo LDL e trigliceridi, indice di massa corporea, diabete, indici infiammatori (come numero di leucociti e proteina C-reattiva) e come già citato l'età. Sarebbe invece presente una correlazione inversa tra fibrinogenemia e consumo di alcool, colesterolemia HDL e albuminemia e sono stati riportati valori mediamente più elevati nei soggetti di sesso maschile. In conclusione lo studio ha fornito la più ampia dimostrazione fino ad oggi presente, come osservazione epidemiologica, di una forte correlazione fra i livelli plasmatici di fibrinogeno e la prognosi in termini di morbilità vascolare e mortalità per tutte le cause.

A cura di Cesare Albanese

Fonti
  1. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R.
    Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of prospective studies.
    JAMA 1998;279:1477-1482.
  2. Danesh J, Lewington S, Thompson SG,et al.
    Plasma Fibrinogen Level and the Risk of Major Cardiovascular Diseases and Nonvascular Mortality An Individual Participant Meta-analysis
    Fibrinogen Studies Collaboration*.
    JAMA 2005;294:1799-1809

 

Il fattore VIIa ricombinante può essere utile per l’emorragia intracerebrale
 Flaherty et al., Stroke, Dec. 2005;36:2660-2664.

 

“Storicamente c’è sempre stato un senso di scetticismo o di inutilità nei confronti della cura dello stroke, in particolare per l’emorragia intracerebrale”.

Il Dr. Flaherty e colleghi hanno valutato la potenziale applicabilità del fattore VIIa ricombinante applicando i criteri di inclusione ed esclusione di un recente trial in fase IIb ad un gruppo più largo di pazienti con emorragia cerebrale intraparenchimale.

Dei 1018 pazienti con emorragia  cerebrale identificati, il 13.1% corrispondeva ai criteri dello studio e si presentava nella finestra di tempo prescritta. Un altro 4.4% sarebbe potuto essere  accettato, ma il momento dell’insorgenza e i tempi della TAC non erano certi.

I più comuni criteri di esclusione applicati includevano il presentarsi tardivamente (39%), una storia di disturbo trombotico cerebrale  (36%), coma profondo (22%) e valori prolungati di INR o PTT (20%).

Solo un terzo dei pazienti potenzialmente eleggibili per il fattore VIIa ricombinante si era presentato a uno dei centri di cura che aderivano allo studio. Il resto dei pazienti si era presentato ad  altre sedi ospedaliere.

“Se il 17.5% delle stimate 67000 emorragie cerebrali annuali verificatisi negli Stati Uniti fosse stato trattato con fattore VIIa ricombinante e la storia naturale di questi pazienti comparata al gruppo di studio con rFVIIa, questo avrebbe significato salvare 1290 vite umane e prevenire disabilità gravi in 1876 pazienti”, scrivono i ricercatori.

“Se il rFVIIa si dimostrasse efficace per l’emorragia cerebrale, avremmo un trattamento efficace sia per lo stroke ischemico che emorragico. In entrambi i casi, il successo sarebbe altamente dipendente dalla precocità di intervento. Lo stroke dovrebbe essere trattato come un’emergenza al pari dell’infarto del miocardio o di un trauma. A questo proposito, si deve lavorare a livello di educazione sanitaria pubblica e per lo sviluppo di sistemi di emergenza sempre più efficienti. Dato il ristretto periodo di tempo in cui usare il rFVIIa, se questo trattamento dovesse funzionare, tutti i dipartimenti di emergenza che trattano pazienti con stroke dovrebbero essere pronti ad usarlo. Sfortunatamente, molti pazienti aspettano ancora troppo a lungo. Se il rFVIIa si dimostrasse efficace” conclude il Dr. Flaherty, “spero che il messaggio di una precoce valutazione e  di un precoce trattamento per tutti i tipi di stroke venga accolto”.

Urologia. Cistite: ciclo antibiotico di tre giorni adeguato per la maggior parte delle donne
 Il trattamento standard con un ciclo di antibiotici della durata di tre giorni per la cistite nelle donne raggiunge un livello di cura sintomatica simile a quello ottenibile con una terapia prolungata, con la quale comunque c'è un minor tasso di fallimento batteriologico. Sulla base di questi dati, comunque, la terapia di tre giorni dovrebbe essere comunque usata per le donne con cistite; nelle donne in cui l'eradicazione batteriologica è essenziale, un ciclo di sette giorni potrebbe però risultare più appropriato, come per esempio, nelle donne che hanno infezioni dolorose ricorrenti, in quelle che stanno progettando una gravidanza o in quelle a rischio di immunodepressione. La decisione dovrebbe essere presa con la paziente, bilanciando il più elevato livello di cura batteriologica con l'aumento del rischio di effetti collaterali. La maggior parte degli studi che finora hanno paragonato il trattamento antibiotico a breve ed a lungo termine sono stati di dimensioni limitate. Sono comunque necessarie ulteriori ricerche per individuare la durata ottimale del trattamento nelle donne con cistite in cui la cura batteriologica è fondamentale. (Am J Med 2005; 118: 1196-207)

Fibrillazione atriale ed insufficienza cardiaca: elevata la mortalità

I pazienti con fibrillazione atriale ed insufficienza cardiaca, ma frazione di eiezione ventricolare sinistra normale, presentano una mortalità elevata quanto quella di pazienti con le stesse malattie ma funzionalità ventricolare depressa. Nonostante la sua frequenza, il significato prognostico della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza cardiaca e funzionalità ventricolare sinistra preservata non era stata finora ben definita. Il presente studio sottolinea l'importanza della coesistenza di queste due patologie: i pazienti affetti da entrambe presentano un'elevata mortalità a lungo termine, anche se la loro funzionalità ventricolare sinistra è preservata. Un uso aggressivo di terapia vasodilatatoria e beta-bloccanti in questa popolazione potrebbe portare ad un miglioramento della prognosi. (Am Heart J 2005; 150: 701-6)

Obesità aumenta il rischio di fibrillazione atriale

L'obesità è un importante fattore di rischio di fibrillazione atriale di nuova insorgenza a seguito di un intervento cardiochirurgico: sono necessari ulteriori studi che aiutino ad identificare misure in grado di ridurne il rischio. Il presente studio è il primo a dimostrare una tanto importante correlazione fra l'obesità ed il rischio postoperatorio di fibrillazione atriale: gli autori stessi sono rimasti sorpresi dall'entità dell'aumento del rischio con il livello di obesità. Gli autori suggeriscono che l'effettuazione dell'intervento in regime off-pump piuttosto che on-pump potrebbe costituire un intervento in grado di ridurre il rischio postoperatorio di fibrillazione atriale nei pazienti obesi. (Circulation online 2005, pubblicato il 15/11)
 
Immunologia
Lupus eritematoso sistemico: trapianto cellule staminali controlla sindrome antifosfolipidica
Il trapianto di cellule staminali autologhe risulta efficace nel trattamento della sindrome antifosfolipidica in pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES). Tradizionalmente, l'unica terapia per questa sindrome è stata l'anticoagulazione cronica: il trapianto di cellule staminali corregge la tendenza all'aggregamento patologico che si ha nella sindrome antifosfolipidica, e permette alla maggior parte dei pazienti di sospendere l'anticoagulazione. Non è comunque ancora nota la durata dell'efficacia di questa terapia. Questa strategia è comunque innovativa, e contribuisce positivamente al dibattito sul ruolo dell'immunosoppressione nel trattamento della sindrome antifosfolipidica. (Blood 2005; 106: 2697 e 2700-9)

Tumore mammario: mammografia computerizzata migliora rilevamento

Il supporto computerizzato per la mammografia (CAD) è associato ad un aumento dei tassi di rilevamento, diminuzione dell'età alla diagnosi e dello stadio all'atto della diagnosi dei tumori mammari invasivi. Garantendo un aumento del 164 percento nel rilevamento dei tumori piccoli formanti masse di diametro massimo pari ad un centimetro in donne in media cinque anni più giovani, il CAD ha il potenziale di salvare delle vite se usata in congiunzione allo screening mammografico. Il miglioramento del rilevamento di tumori allo stadio precoce che si presentano come microcalcificazioni, come piccole masse irregolari o entrambi supporta l'ipotesi secondo cui i benefici osservati nello screening con CAD siano dovuti al miglioramento del rilevamento dei tipi specifici di tumore che gli algoritmi CAD sono stati creati per rilevare. La diminuzione dell'età della paziente alla diagnosi, inoltre, suggerisce che i benefici della procedura siano sia temporali che biologici. I tumori crescono più rapidamente nelle donne giovani, ed hanno maggiori probabilità di passare inosservati nel contesto di un tessuto mammario denso. (AJR 2005; 185: 944-50)

Batteriuria asintomatica: linee guida per diagnosi e trattamento

La batteriuria asintomatica è di riscontro frequente nella pratica e spesso evidenziata occasionalmente, durante esami di routine, in soggetti con caratteristiche eterogenee. Questa condizione è variabile per sesso, età e presenza di anomalie delle vie urinarie. La sua prevalenza, in donne sane, incrementa dal 1% dell'età scolare a >20% nelle donne anziane con età ³ 80 anni. Nelle donne giovani esiste una correlazione diretta con l'attività sessuale, confermata dalla prevalenza del 4.6% di quelle sposate in premenopausa rispetto allo 0.7% delle nubili della stessa età. Mentre la gravidanza non sembra modificare i dati di prevalenza, il diabete è una condizione predisponente (prevalenza 8-14%) e correla con la durata della malattia, le sue complicanze e il controllo metabolico.

Negli uomini giovani la batteriuria è rara e aumenta sostanzialmente dopo i 60 anni, solitamente in associazione ad una malattia ostruttiva delle vie urinarie arrivando al 6-15% della popolazione di età >75 anni. Il diabete, a differenza del sesso femminile, non modifica la prevalenza, mentre in altre condizioni croniche che inducono disabilità (cateterismo vescicale, lesioni del midollo spinale, emodialisi) è facile il riscontro di una batteriuria asintomatica, essendo le percentuali variabili dal 50% al 100%, indipendentemente dal sesso.

I nodi decisionali derivati dal riscontro di una batteriuria in un paziente asintomatico sono relativi alla sicurezza della diagnosi e all'appropriatezza del trattamento conseguente, due problemi che non trovano atteggiamenti univoci e condivisi da parte dei medici. Per offrire dei punti di riferimento supportati dall'evidenza scientifica, si propone una sintesi dei punti salienti delle linee guida pubblicate dal Clinical Infectious Disease.

  1. La diagnosi di batteriuria asintomatica deve essere basata su un campione di urine raccolto minimizzando le possibilità di contaminazione (A-II)
    • Per le donne asintomatiche questo viene definito con 2 prelievi di urine consecutivi positivi per lo stesso batterio in concentrazione ³105 cfu/ml (B –II)
    • Per gli uomini un prelievo singolo positivo per una specie batterica isolata in concentrazione ³105 cfu/ml (B – III)
    • Per soggetti cateterizzati, indipendentemente dal sesso, un prelievo singolo positivo per una specie batterica isolata in concentrazione ³102 cfu/ml (A – II)
  2. La piuria che accompagna una batteriuria asintomatica non è un'indicazione al trattamento (A – II) …
  3. Le donne all'inizio della gravidanza devono essere valutate almeno una volta e trattate se l'urinocoltura è positiva (A –I)
    • La durata del trattamento dovrebbe essere di 3-7 giorni ( A – I )
    • Dovrebbero essere effettuati controlli periodici dell'urinocoltura dopo il trattamento ( A – III)
    • Nella gravidanza avanzata, in presenza di culture negative, non ci sono raccomandazioni a favore o contro controlli periodici.
  4. Negli uomini che si devono sottoporre ad una resezione trasuretrale prostatica è raccomandato lo screening e il trattamento di una batteriuria asintomatica (A –I)
    • La valutazione della presenza di batteriuria permette il trattamento prima della procedura chirurgica(A –III)
    • La terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata rapidamente (A – II)
    • La terapia non dovrebbe continuare dopo la procedura chirurgica a meno che il soggetto non sia cateterizzato (B – II)
  5. La valutazione e il trattamento della batteriuria asintomatica prima di procedure urologiche che possano condizionare sanguinamento (A – III)
  6. Lo screening e il trattamento non sono raccomandati nei seguenti soggetti:
    • Donne non gravide in premenopausa (A – I)
    • Donne diabetiche (A –I)
    • Anziani che vivono in comunità (A – II)
    • Anziani istituzionalizzati (A – I)
    • Soggetti con lesioni al midollo spinale (A - II)
    • Soggetti cateterizzati finchè il catetere rimane in situ (A – I)
  7. Trattamento in donne asintomatiche con batteriuria acquisita da cateterismo che persiste dopo 48 ore dalla rimozione (B – I)
  8. Non vengono fornite raccomandazioni su screening e trattamento della batteriuria asintomatica in soggetti sottoposti a trapianto renale o altri tipi di trapianto (C – III)

Lo scopo di queste linee guida è di fornire raccomandazioni applicabili ad una popolazione adulta maggiore di 18 anni di supporto al giudizio clinico, che rimane del medico curante. Lo screening della batteriuria asintomatica è appropriato se rappresenta un pericolo per esiti avversi evitabili dalla terapia antibiotica. Questi possono essere rappresentati con differenti livelli di gravità ed evidenziarsi con una batteriemia con sepsi a breve termine, fino ad arrivare nel lungo termine alla progressione di una malattia renale cronica o dell'ipertensione e nei casi più sfavorevoli allo sviluppo di neoplasie del tratto urinario. Ogni volta che si decide di iniziare un trattamento di una batteriuria asintomatica non bisogna dimenticare i problemi correlati che includono le resistenze batteriche, gli effetti collaterali legati al farmaco e i costi. Quindi, se la terapia non porta a benefici, lo screening di una popolazione asintomatica non è indicato a meno che questo non venga smentito da nuovi dati derivati dagli studi di ricerca sul significato biologico e clinico della batteriuria.

Attività fisica, demenza e morbo di Alzheimer

L'attività fisica nella mezza età è associata ad una riduzione del tasso di demenza e morbo di Alzheimer. Questi dati potrebbero avere delle implicazioni per l'assistenza preventiva, dato che se un soggetto adotta uno stile di vita attivo in gioventù e nella mezza età, ciò potrebbe aumentare le sue probabilità di godere di anni vitali sia dal punto di vista fisico che cognitivo nell'età anziana. Studi epidemiologici e sperimentali suggeriscono che l'esercizio fisico possa promuovere la salute cerebrale e prevenire o rallentare il declino cognitivo e lo sviluppo della demenza, ma i risultati di tali studi sono stati a volte conflittuali. L'attività fisica regolare può invece ridurre o dilazionare la comparsa della demenza e del morbo di Alzheimer, specialmente fra i soggetti geneticamente suscettibili. Vi sono molti meccanismi possibili alla base di questo processo: recenti studi hanno indicato che l'attività fisica possa influenzare diversi trascritti genici e fattori neurotrofici che sono rilevanti per il mantenimento della funzionalità cognitiva, e che l'esercizio possa promuovere la plasticità cerebrale. L'esercizio può anche alleviare il carico di amiloide del cervello, come suggerito da uno studio su un modello murino transgenico di morbo di Alzheimer. (Lancet Neurol online 2005, pubblicato il 4/10)

Lupus eritematoso sistemico: gravidanze a termine in aumento

I tassi di gravidanze non andate a buon fine nelle donne con lupus eritematoso sistemico (LES) è diminuito significativamente negli ultimi 40 anni. Le madri con LES dovrebbero sottoporsi a stretto controllo per almeno sei mesi prima di prendere in considerazione una gravidanza, effettuare una valutazione pre-gravidanza ed una volta incinte essere gestite sia dal reumatologo che dal ginecologo. E' appropriato adottare una visione più ottimistica di queste gravidanze, ma bisogna anche tenere conto di controindicazioni quali la presenza nell'anamnesi di trombosi arteriosa, grave insufficienza renale ed ipertensione polmonare. (J Rheumatol 2005; 32: 1709-12 e 1641-2)

Oncologia Colangiocarcinoma: efficaci trapianto e chemioradiazioni

Un approccio combinato basato su chemioradiazioni e trapianto di fegato risulta efficace in alcuni pazienti con colangiocarcinoma ilare. La combinazione di radioterapia preoperatoria e chemiosensibilizzazione con susseguente trapianto di fegato ottiene risultati eccellenti per pazienti accuratamente selezionati con questa patologia. I risultati iniziali superano quelli riportati con la resezione convenzionale, e possono essere favorevolmente paragonati con il trapianto di fegato per altre indicazioni. In conseguenza del presente studio, il colangiocarcinoma ilare, una volta una controindicazione per il trapianto, ora è nuovamente un'indicazione per il trapianto stesso se associata ad una terapia adiuvante preoperatoria efficace. (Ann Surg 2005; 242: 451-61)

Reumatologia
Artrite reumatoide: iniezione intrarticolare steroidi superiore all'approccio sistemico

La somministrazione della terapia corticosteroidea mediante iniezione intrarticolare (IA) piuttosto che intramuscolare (IM) è più efficace contro l'artrite reumatoide, almeno a breve termine. Con un monitoraggio più prolungato, il vantaggio in termini di efficacia della somministrazione IA scompare in larga parte, ma questo approccio sembra comunque produrre meno effetti collaterali dell'iniezione IM. Il presente studio supporta la nozione secondo cui un approccio più aggressivo al trattamento dei pazienti con artrite reumatoide basato sulla terapia farmacologica antireumatica in grado di modificare il decorso della malattia può includere anche l'iniezione poliarticolare volta ad aumentare l'efficacia del trattamento. (J Rheumatol 2005; 32: 1691-8)

Chirurgia
Trapianto di fegato possibile senza trasfusioni

In California è stato possibile portare a termine trapianti di fegato senza far uso di trasfusioni di sangue nei riceventi: effettuare questi trapianti, che sono fra i più complessi interventi addominali, senza necessità di trasfusioni significa potenzialmente poter effettuare qualsiasi intervento di chirurgia addominale senza trasfusioni. Vi sono infatti alcuni accorgimenti utili a limitare la perdita di sangue: uno di essi consiste nel conservare il sangue perduto durante l'intervento per poi reinfonderlo; un altro invece si basa sul mantenimento dell'emodiluizione normovolemica acuta tramite la ricostituzione della componente intravascolare con fluidi e collageni cristalloidi, in modo che il paziente non vada incontro a shock. Queste tecniche possono essere molto utili anche per la limitazione della perdita di sangue durante l'epatectomia in donatori viventi. La conservazione del sangue non dovrebbe essere un'arte, ma una scienza: non importa quanto sicure possano essere le donazioni di sangue, dato che vi sarà sempre il rischio di trasmissione di malattie. Entro 10-15 anni, comunque, auspicabilmente i prodotti ematici verranno completamente sostituiti da prodotti sintetici. (J Am Coll Surg 2005; 201: 412-7)

Trapianti
In italia quasi 200 di pancreas l'anno Roma 20 set. (Adnkronos Salute) -

Sfiorano i 200, ogni anno, i trapianti di pancreas in Italia. E i risultati, in termini di benefici per il paziente e rischio di rigetto, sono positivi al pari di trapianti di organi che, come il rene, si eseguono ormai da moltissimi anni. Parola d'esperto, ovvero di Umberto Valenti, direttore del dipartimento trapianti dell'azienda ospedaliera San Martino di Genova, che, a margine di una conferenza stampa oggi a Roma, ha spiegato come ''questa cifra comprenda, ovviamente, anche i trapianti di pancreas effettuati assieme al rene per quei pazienti, circa il 10-15% del totale e in costante aumento, che finiscono per ammalarsi di insufficienza renale a causa del diabete''. Ma aumentano i trapianti di 'solo' pancreas per i malati di diabete. Se fino a qualche tempo fa in Europa quest'organo era prevalentemente impiantato insieme al rene nei diabetici con insufficienza renale, oggi si amplia il numero dei malati che, affetti da nefropatia diabetica ma immuni da insufficienza renale, vengono sottoposti al solo trapianto di pancreas. Se in passato quest'intervento era infatti visto con scetticismo dai camici bianchi perché i rischi erano considerati troppo elevati rispetto ai benefici, oggi non lo e' piu' grazie ai progressi registrati in questo campo. Un'opzione terapeutica che, secondo Valenti, può ampliarsi ulteriormente. Ma intanto si cerca di procedere anche sul fronte della ricerca, soprattutto individuando ''la strada che consenta di bloccare il processo autoimmunitario che conduce alla distruzione delle cellule beta, produttrici di insulina'', sottolinea a margine dell'incontro capitolino Rita Bottino, ricercatrice del Children's Hospital di Pittsburgh, negli Usa. Diverse le linee di ricerca, tra cui quella finalizzata a migliorare il trapianto di insule pancreatiche e la messa a punto di nuove tecniche che consentano di identificare, meglio di quanto si riesca a fare attualmente, la predisposizione genetica al diabete. (Ile/Adnkronos Salute)

Epatite autoimmune asintomatica: terapia immunosoppressiva non necessaria

I pazienti con epatite autoimmune asintomatica (AIH) non necessitano di trattamento con terapie immunosoppressive. Benchè la storia naturale di questa malattia sia stata ben caratterizzata, poco è noto sui pazienti che si presentano privi di sintomi, e pertanto non era finora chiaro se la terapia immunosoppressiva, con tutte le sue complicazioni, fosse assolutamente necessaria o meno. In base al presente studio, i pazienti che all'atto della presentazione sono asintomatici hanno una prognosi molto buona e non necessitano di questo tipo di terapia. Al contrario, la presenza di cirrosi o la necessità di una biopsia epatica iniziale sottendono una prognosi negativa in tutti i pazienti con AIH. La terapia immunosoppressiva potrà poi essere istituita successivamente, in caso di insorgenza di sintomi. La lenta progressione e la rarità dell'AIH asintomatica rendono difficile da effettuare uno studio controllato randomizzato prospettico, ma i risultati del presente studio andrebbero quanto meno confermati su altri campioni prima che la strategia attendistica possa essere adottata su vasta scala per questi pazienti. (Hepatology. 2005; 42: 53-62)

Cardiologia
Ipertensione occulta più comune negli uomini giovani

L'ipertensione occulta, una pressione elevata che può essere osservata soltanto durante il monitoraggio ambulatoriale ma non in ambiente clinico, è associata a sesso maschile, età giovanile ed elevata frequenza cardiaca durante la veglia. In alcuni casi, essa può essere causata da un elevato livello di attività mentale diurna. Il fatto che questi soggetti abbiano caratteristiche cliniche identificabili, come anche l'apparente riproducibilità del fenomeno, garantiscono una certa credibilità all'ipertensione occulta, che potrebbe essere un'entità clinica importante. Alcuni dei pazienti con questo disturbo presentano un'ipertensione a livello clinico anche per quanto riguarda complicazioni e danno d'organo, mentre altri presentano sicuramente un aumento del rischio, ma meno del 30 percento dei soggetti con ipertensione occulta avranno una pressione normale in una sessione di monitoraggio pressorio ambulatoriale successiva alla diagnosi. Questa patologia non va presa sottogamba, in quanto molti di coloro che ne sono affetti dovrebbero essere trattati, e successivamente monitorati per controllare la risposta al trattamento. (Am J Hypertens 2005; 18: 589-93)

Neurologia
TIA e piccoli ictus: meno della metà dei pazienti libera da eventi dopo 10 anni

Solo circa la metà dei pazienti che va incontro ad un TIA o ad un ictus ischemico minore sopravvive 10 anni senza un altro ictus o evento vascolare. Questi dati implicano che possano ancora essere sviluppati ulteriori miglioramenti nella prevenzione secondaria a lungo termine delle malattie vascolari nei soggetti con ischemia cerebrale. Finora, gli esiti a lungo termine di un TIA o di un ictus minore non erano stati ancora ben definiti. Il rischio di nuovi eventi è massimale tre anni dopo l'evento primario: ciò potrebbe essere dovuto ad un declino nella compliance alla terapia, o alla riduzione dell'attenzione verso i fattori correlati allo stile di vita. Potrebbe anche darsi che la placca instabile che ha causato l'evento primario divenga stabile, e che ulteriore attenzione allo stile di vita potrebbe rallentare il processo continuo dell'arteriosclerosi. (Lancet 2005; 365: 2098-104)

Oncologia
Tumore prostatico: ritardare il trattamento non influenza esiti

Ritardare il trattamento del tumore prostatico non ne influenza gli esiti. I medici coinvolti nell'assistenza degli uomini con diagnosi di carcinoma prostatico devono valutare l'urgenza del trattamento: negli uomini che scelgono la radioterapia ad impulsi esterni (EBRT), il ritardo dal momento della biopsia a quello del trattamento potrebbe risultare stressante. Sono attualmente disponibili scarsi dati sulle conseguenze del ritardo della terapia radiante. Nei limiti del presente studio, i dati dimostrano però che anche nei pazienti ad alto rischio il ritardo del trattamento ha scarsi effetti sugli esiti clinici e biochimici. Pazienti e medici possono usare questa informazione per alleviare le preoccupazioni e l'ansia riguardanti il ritardi del trattamento allo scopo di effettuare una scelta di trattamento ben informata. I risultati dello studio, comunque, potrebbero non applicarsi a modalità di trattamento quali la radioterapia a modulazione d'intensità o la brachiterapia, nelle quali il fall-off della dose di radiazioni dalla prostata è molto più rapido. Qualsiasi estensione microscopica della malattia dovuta al ritardo del trattamento in questo ambito ha il potenziale di influenzare negativamente gli esiti, e dovrebbe essere investigata ulteriormente. (Cancer online 2005, pubblicato il 13/6)

Tumori: cancro al colon-retto per 32 mila italiani l'anno, al via campagna di screening

Roma, 16 giu. (Adnkronos Salute) - Colpisce 32 mila italiani l'anno e ne uccide 16 mila. Si manifesta con frequenza pressoche' uguale in entrambi i sessi e nel 90% dei casi riguarda gli over 55. E' il cancro del colon-retto, una malattia contro cui la profilassi e' l'unica arma davvero efficace. E' per questo che oggi a Roma, alla Camera dei Deputati, e' stata presentata una campagna di screening che coinvolgera' uomini e donne ultracinquantenni in tutta la penisola. Obiettivo: abbattere dell'80% l'incidenza della patologia.

Promotrice dell'iniziativa e' la Federazione italiana delle malattie apparato digerente, che raccoglie Aigo (Associazione italiana gastroenterologi ed endoscopisti ospedalieri), Sied (Societa' italiana endoscopia digestiva) e Sige (Societa' italiana di gastroenterologia). Il progetto verra' finanziato grazie a parte dei fondi stanziati dal ministero della Salute e dalla Conferenza Stato-regioni (440 milioni di euro) per le campagne di prevenzione delle emergenze sanitarie. Partira' cosi' un piano di controllo sulla popolazione che coinvolgera' progressivamente tutte le Regioni italiane. Queste dovranno presentare i progetti di screening entro il 30 giugno 2005.

Il cancro colo-rettale occupa il secondo posto per frequenza fra tutte le neoplasie maligne, dopo il cancro del polmone e della mammella. Nel nostro Paese si ammalano ogni anno circa 32 mila persone. E si registrano 16 mila decessi. I sintomi sono rappresentati da perdite di sangue dal retto (75% dei casi), dolore addominale (45-78%), alterazioni del canale intestinale, perdita di peso (36-50%) e anemia. La sopravvivenza a cinque anni dipende dallo stadio della diagnosi: e' del 90% quando la malattia e' identificata in fase iniziale, mentre scende a circa il 15-20% se la diagnosi e' tardiva. La prevenzione, quindi, e' l'unica possibilita' per allontanare il rischio di ammalarsi.

''Obiettivo dello screening - spiega Franco Pacini, coordinatore della campagna nazionale e direttore del Dipartimento di Gastroenterologia dell'ospedale Careggi di Firenze - sara' quello di ridurre di oltre l'80% l'incidenza della malattia nella popolazione italiana, attraverso uno screening capillare. Un obiettivo che potra' essere raggiunto solo con una stretta collaborazione tra societa' scientifiche e medici di medicina generale, che dovranno invitare i soggetti a rischio a sottoporsi agli esami di screening. A questo scopo - prosegue l'esperto - sono stati accreditati 300 centri di endoscopia e gastroenterologia su tutto il territorio nazionale''.

In Europa e negli Stati Uniti alcuni studi hanno dimostrato che lo screening, con esami periodici del sangue occulto nelle feci o esami endoscopici, e' in grado di abbassare la mortalita' per questa patologia. ''Il test del sangue occulto nelle feci - afferma Massimo Crespi, primario dell'Istituto Regina Elena per lo studio e la cura dei tumori - ha fatto registrare una riduzione della mortalita' in una percentuale compresa tra il 18% e il 33%. Utilizzando la colonscopia, il dato statistico e' salito al 60%. I protocolli di prevenzione europei - conclude lo specialista - raccomandano di eseguire, dopo i 50 anni, l'esame del sangue occulto nelle feci ogni 12-24 mesi o, come opzione, una colonscopia ogni 10 anni''.

A conferma dell'importanza della prevenzione e' intervenuto anche Francesco Schitulli, presidente della Lega italiana per la lotta contro i tumori, il quale ha aggiunto che per il cancro colo-rettale e' utile seguire due progetti di profilassi: ''Una prevenzione primaria, basata sulla correzione dello stile di vita e sulla lotta al tabagismo, e una secondaria, che consiste in una vera e propria anticipazione diagnostica attraverso i test di screening, come appunto la ricerca di sangue occulto nelle feci e l'endoscopia colo-rettale''. (Red/Adnkronos Salute)

Cardiologia

Tutti i FANS connessi al rischio di infarto
I FANS selettivi e non sono associati all'aumento del rischio di un primo infarto miocardico. Nello scorso anno uno di questi farmaci è stato tolto dal mercato in quanto connesso ad effetti collaterali a livello cardiaco, e da allora era rimasto incerto se tutti i FANS condividano questo effetto nocivo. Data l'elevata prevalenza dell'uso di questi farmaci nell'anziano, e l'aumento del rischio di infarto miocardico con l'età, anche il relativamente elevato numero di paziento trattati per l'osservazione di un singolo danno ha implicazioni considerevoli per la salute pubblica. Secondo gli autori, sussistono abbastanza punti di insicurezza da riconsiderare la sicurezza cardiovascolare di tutti i FANS. Questi dati, comunque, vanno interpretati con cautela, dato che sono osservazionali e che altri studi hanno portato a risultati discrepanti. Ciò che ora è necessario sono meta-analisi complete, che potrebbero aiutare nel processo decisionale su punti quali la necessità di ulteriori studi allo scopo di stabilire il migliore e più sicuro trattamento per i pazienti con dolore muscoloscheletrico. (BMJ online 2005, pubblicato il 10/6)

Sindromi coronariche acute: ictus maggiore fattore di rischio di decesso intraospedaliero. Nei pazienti con sindromi coronariche acute (ACS), l'ictus è il più importante fattore di rischio di mortalità intraospedaliera: in questo senso, gli ictus emorragici hanno maggiori probabilità di essere fatali rispetto a quelli non emorragici. Ciò è coerente con quanto rilevato sui pazienti con infarto con slivellamento del tratto ST, nei quali l'introduzione della terapia trombolitica sembra aver avuto uno scarso impatto sull'incidenza complessiva dell'ictus, ma il numero di decessi da ictus è aumentato quale risultato dell'aumento dei decessi da emorragia intracranica. Date le conseguenze potenzialmente devastanti dell'ictus, è importante identificare i pazienti con ACS ad alto rischio per questa complicazione. Fra gli ictus intraospedalieri predominano quelli non emorragici, per i quali i maggiori fattori di rischio sono rappresentati da bypass coronarico, fibrillazione atriale intraospedaliera, anamnesi di ictus, aumento iniziale degli enzimi cardiaci ed età avanzata. Sono necessari nuovi approcci per ridurre il rischio di ictus e migliorare gli esiti intraospedalieri ed a lungo termine dei pazienti che vanno incontro ad ictus acuto nell'ambito di un'ACS. (Circulation online 2005, 111, pubblicato il 14/6)

 

La glicemia all'ingresso come indicatore del rischio di morte dopo un infarto miocardico acuto in pazienti diabetici e non diabetici.

Premessa
E' noto che elevati livelli di glicemia sono di frequente riscontro nei pazienti che giungono a ricovero per un infarto miocardico acuto e sono associati con un aumento del rischio di morte, sia nei pazienti affetti da diabete mellito1-2, sia nei soggetti non diabetici3-4. Stranders et al . hanno preso in considerazione il significato prognostico a lungo termine della glicemia rilevata all'ingresso del ricovero per un infarto miocardico acuto in pazienti diabetici e non diabetici, con particolare attenzione ai pazienti che non hanno una storia nota di diabete mellito: i risultati di queste osservazioni sono stati pubblicati a metà dello scorso anno sulla rivista Archives of Internal Medicine5.

Metodi dello studio
In uno studio retrospettivo con un follow-up prospettico, 846 pazienti (737 senza storia di diabete mellito noto e 109 con una precedente diagnosi di diabete mellito) sono risultati eleggibili per il follow-up, pari a 50 mesi (mediana). E' stata considerata come endpoint la mortalità globale.

Risultati
Durante il follow-up, sono deceduti 208 pazienti non diabetici (28,2%) e 47 pazienti diabetici (43,1%) (p=0,002). Un aumento di 18 mg/dl della glicemia è risultato associato con un aumento del rischio di morte del 4% nei pazienti non diabetici e del 5% nei pazienti diabetici (p<0,05). Dei 737 soggetti precedentemente non diabetici, 101 presentavano livelli glicemici all'ingresso uguali o superiori a 200 mg/dl e la mortalità in questi pazienti è risultata paragonabile a quella dei pazienti con una diagnosi precedente di diabete mellito (42,6% vs 43,1%).

Conclusioni
Lo studio di Stranders et al. conferma il rapporto fra la glicemia all'ingresso e la mortalità nei pazienti che giungono a ricovero per un infarto miocardico acuto, sia nella popolazione dei pazienti diabetici, sia nella popolazione dei soggetti che non hanno una storia di diabete mellito, ed espande ulteriormente questo concetto, evidenziando il ruolo della glicemia come predittore della mortalità a lungo termine (mediana del follow-up: 4,1 anni) nei pazienti diabetici, ma soprattutto nei soggetti non diabetici. Infatti, coloro che non hanno mai ricevuto una diagnosi di diabete mellito, ma che presentano elevati livelli di glicemia a digiuno al momento del ricovero per infarto miocardico, presentano un rischio di morte aumentato in maniera simile ai pazienti affetti da diabete mellito. Ciò suggerisce che il valore della glicemia all'ingresso può servire a identificare i soggetti che presentano un rischio elevato di mortalità a lungo termine, in particolare nel gruppo dei soggetti che non presentano un diabete mellito.

Lo studio di Stranders et. al ha diverse limitazioni: la sua natura retrospettiva rende impossibile eseguire correlazioni fra la glicemia e fattori quali il tempo intercorso fra l'inizio dei sintomi e l'arrivo in ospedale, o variabili quali l'ultimo pasto assunto; di conseguenza, è improbabile che i valori glicemici considerati fossero a digiuno. Inoltre, non sono disponibili informazioni quali il tipo di diabete mellito (tipo 1 o tipo 2) e la durata del diabete per i pazienti diabetici, né sappiamo in quanti dei pazienti iperglicemici - ma senza storia precedente di diabete - fosse alla fine confermata una diagnosi di diabete mellito o di intolleranza glucidica: in particolare, non è stato eseguito il dosaggio dell'emoglobina glicata all'ingresso, né è stata eseguita una valutazione finalizzata a confermare o a escludere la diagnosi di diabete mellito o intolleranza glucidica dopo la dimissione. Infine, non siamo a conoscenza di eventuali procedure di rivascolarizzazione miocardica eseguite dopo la fase acuta e quindi non siamo in grado di stabilire il loro eventuale impatto prognostico.

Considerate tutte queste variabili non note, è estremamente difficile tentare di individuare i potenziali meccanismi fisiopatologici che stanno alla base del rapporto fra iperglicemia e mortalità nei pazienti infartuati. Ciò che probabilmente può destare maggiore interesse sono i recenti tentativi di ristabilire uno stato di euglicemia in questi pazienti con l'intento di migliorarne la prognosi: due studi hanno documentato una riduzione della morbilità e della mortalità post-infarto nei pazienti in cui la terapia insulinica riportava la glicemia nei limiti considerati normali6-7. Al momento attuale, tuttavia, non è chiaro se la riduzione della glicemia di per sé, o l'insulina, o entrambe le cose, fossero responsabili dei benefici osservati.

Da un punto di vista eminentemente pratico, lo studio di Stranders et al. ci insegna che – di fronte a un paziente che ha presentato un infarto miocardico acuto – uno dei dati da andare a ricercare nel report del ricovero, oltre alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro, al picco degli enzimi, alle eventuali complicanze e al trattamento eseguito, è la glicemia all'ingresso. In caso di un valore elevato, il paziente va ovviamente valutato per una eventuale diagnosi di diabete mellito o intolleranza glucidica; tuttavia, anche in assenza di una tale diagnosi, la presenza di un valore glicemico elevato deve indurci a considerare attentamente il rischio globale del paziente e a mettere in atto tutti quei provvedimenti che comportano un beneficio documentato nella prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica.

Bibliografia

  1. O'Sullivan JJ, Conroy RM, Robinson K, et al. In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction. Diabetes Care 1991; 14 :758-760.
  2. Sewdarsen M, Vythilingum S, Jialal I, et al. Prognostic importance of admission plasma glucose in diabetic and non-diabetic patients with acute myocardial infarction. Q J Med 1989; 71 :461-466.
  3. Norhammar AM, Ryden L, Malmberg K. Admission plasma glucose: independent risk factor for long-term prognosis after myocardial infarction even in nondiabetic patients. Diabetes Care 1999; 22 :1827-1831.
  4. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355 :773-778.
  5. Stranders I, Diamant M, van Gelder RE, et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Int Med 2004; 164 :982-988.
  6. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995; 26 :57-65.
  7. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic state at admission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999; 99 :2626-2632.

Trombosi venosa profonda: riposo a letto nessun impatto sul rischio di embolia polmonare

Il riposo a letto non ha alcun impatto sul rischio di tromboembolia polmonare nei pazienti con trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Tradizionalmente, molti pazienti con trombosi venosa profonda acuta vengono trattati non soltanto con terapia anticoagulante, ma anche con rigoroso riposo a letto, volto a ridurre il rischio di tromboembolia polmonare. Questo rischio, comunque, non è stato soggetto a verifica empirica. Il presente studio smentisce questa associazione, ed inoltre dimostra per la prima volta la mancanza di influenza del riposo a letto anche nei pazienti presentati con embolia polmonare acuta submassiva. (Chest 2005; 127: 1631-6)

 

Cardiologia Cellule staminali attive in cuori cronicamente insufficienti

Nel cuore sono presenti cellule staminali multipotenti anche in caso di cardiopatia allo stadio terminale. Questo dato dovrebbe porre definitivamente fine all'opinione secondo cui il cuore sia un organo post-mitotico, ed indica anche strategie per sfruttare le cellule staminali cardiache per la riparazione dei cuori scompensati, in quanto anche in insufficienze allo stadio terminale sono disponibili riserve cellulari efficienti e pronte per l'uso. Le cellule staminali cardiache potrebbero essere rimosse dal cuore, moltiplicate in vitro e poi ritrapiantate nell'organo, oppure potrebbe essere identificato un modo di stimolarne la crescita in situ. La perdita delle cellule staminali cardiache funzionalmente competenti nella cardiopatia ischemica cronica può essere alla base del progressivo deterioramento funzionale e dell'insorgenza dell'insufficenza terminale. (PNAS Early Edition 2005, pubblicato l'1/6)

Qualità di vita e fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale: due strategie terapeutiche.
Lo studio AFFIRM.
Fibrillazione atriale e qualità di vita.

Fibrillazione atriale: due strategie terapeutiche.
La fibrillazione atriale è l'aritmia più frequente e diffusa ed è responsabile di un elevato numero di ricoveri ospedalieri; si calcola che negli Stati Uniti ben 2 milioni di persone sono affette da questo disturbo ed i ricoveri ospedalieri per questa causa raggiungono il numero di circa 365.000 all'anno. Talora tale aritmia è responsabile di sintomi, quali palpitazioni, astenia, intolleranza allo sforzo fisico, affanno, ma frequentemente è asintomatica e non provoca alcun disturbo apparente. La fibrillazione atriale è però anche a volte associata ad importanti problemi clinici come scompenso cardiaco, ictus, sincope ed alcuni studi hanno dimostrato in passato una riduzione della sopravvivenza generale ed una peggiore qualità di vita nei soggetti affetti da questa aritmia.

Per questi motivi negli ultimi anni l'approccio dei medici nei confronti di questa patologia è consistito fondamentalmente nel cercare quanto più spesso possibile di ripristinare il normale ritmo sinusale. Nella terapia della fibrillazione atriale esistono infatti due sostanziali linee terapeutiche rappresentate dal ripristino del ritmo sinusale (controllo del ritmo), che si avvale di mezzi farmacologici (sostanze ad azione antiaritmica), cardioversione elettrica, tecniche di ablazione con cateteri intracavitari, defibrillatori impiantabili, e la seconda dal controllo della frequenza ventricolare per mezzo solitamente di farmaci e talora in associazione ad impianto di elettrostimolatori cardiaci, accompagnata da idonea terapia antitrombotica per evitare il rischio di cardioembolia. La prima fino ad alcuni anni fa costituiva quindi l'opzione di prima scelta, da perseguire nella maggior parte dei pazienti ed anche con tentativi successivi in caso di recidiva.

Lo studio AFFIRM.
Nel 2002 un importante e vasto trial veniva pubblicato sulla rivista New England Journal of Medicine, lo studio AFFIRM, e le precedenti convinzioni erano soggette ad un'analisi più approfondita. Infatti in questo studio multicentrico, di ampie proporzioni, si dimostrava che in due gruppi di confronto di pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad una terapia di ripristino del ritmo sinusale o controllo della frequenza ventricolare con relativa anticoagulazione non vi erano sostanziali differenze in termine di prognosi a distanza, sia per sopravvivenza che per ricorrenza di eventi cardiovascolari maggiori. Le conclusioni dello studio non hanno comunque portato ad una completa revisione delle linee di condotta terapeutiche in materia, poiché nonostante tutto quando possibile si è continuato giustamente a ritenere utili i tentativi di ripristino del ritmo sinusale, soprattutto in condizioni particolari, come ad esempio soggetti giovani, fortemente sintomatici o con segni anche iniziali di scompenso cardiaco e senza significativa dilatazione delle cavità atriali ed in altre situazioni selezionate.

Fibrillazione atriale e qualità di vita.
Un sottostudio interessante dello stesso studio AFFIRM è andato a verificare nella maggior parte dei pazienti arruolati anche la differenza della qualità di vita nei gruppi sottoposti alle due diverse strategie terapeutiche. Sono stati ovviamente esclusi i pazienti fortemente sintomatici per l'aritmia in corso e sono stati quindi considerati nel braccio di cura con controllo della frequenza quei soggetti con aritmia stabilizzata e controllata ed in buon compenso emodinamico. La qualità di vita è stata misurata con questionari ormai noti e convalidati, forniti ai pazienti e quindi poteva essere valutata dallo stesso soggetto la sua condizione di benessere psico-fisico all'inizio dello studio ed in tempi successivi (dopo 2 mesi, un anno ed annualmente fino a 4 anni). Anche la qualità di vita, come prima era stato dimostrato per la prognosi, non era sostanzialmente differente nei due gruppi. Da questi dati gli Autori dello studio traggono la conclusione che la strategia di ripristino del ritmo sinusale non determina un miglioramento significativo della qualità di vita nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale stabilizzata, non sintomatica; i benefici del ripristino del normale ritmo cardiaco potrebbero infatti essere controbilanciati da altri fattori, come gli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici che vengono prescritti per il mantenimento del ritmo, successivi ricoveri per eventuali recidive dell'aritmia ed altro.

A cura di Cesare Albanese

Fonte
Quality of Life in Atrial Fibrillation: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study
Am Heart J.  2005; 149 (1): 112-120 

Oncologia. RM e mammografia migliore strategia di screening in donne a rischio

La combinazione di RM con mezzo di contrasto e mammografia è il miglior modo di rilevare tumori mammari in donne geneticamente predisposte a sviluppare la malattia. Le donne con mutazioni BRCA1 e BRCA2 sono ad alto rischio di sviluppare tumore mammario in età giovanile, nella quale un seno denso può inficiare la sensibilità della mammografia. Uno screening annuale che combini queste due tecniche rileverebbe la maggior parte dei tumori in questo gruppo ad alto rischio. E' importante notare come la biopsia chirurgica non porti ad un aumento del numero di casi diagnosticati rispetto ai programmi di screening mammografici nelle donne al di sopra dei 50 anni. La RM rileva il doppio dei casi rispetto alla mammografia nelle donne a rischio molto elevato in base a fattori genetici ed anamnesi familiare. Benchè le donne nel presente studio fossero al di sotto dei 50 anni, sono stati riscontrati in altre ricerche risultati simili in donne ad alto rischio più anziane. Saranno comunque necessari diversi anni per capire se questo rilevamento più precoce significhi anche un aumento delle possibilità di cura per queste donne. In attesa di questa risposta, però, medici e pazienti potrebbero voler comunque utilizzare l'opzione RM per la sorveglianza, presumendo che possa salvare delle vite: il lato negativo di questo approccio sono i costi molto elevati ed il tasso di falsi positivi relativamente elevato. (Lancet online 2005, pubblicato il 17/5)

 

Trombofilia, fattori clinici, ed eventi trombotici venosi ricorrenti

(Christiansen et al., JAMA 2005;293:2352-61)

 

 I dati sulla frequenza di ricaduta di eventi trombotici venosi e l’effetto di alcuni fattori di rischio, quali trombofilia, sono ancora controversi. Il potenziale beneficio dello screening per la trombofilia rispetto alle strategie profilattiche e alla durata del trattamento con anticoagulanti non è ancora noto.
 

Obiettivo dello studio:  Stimare la frequenza di ricorrenza di eventi trombotici in pazienti dopo un primo evento trombotico e i fattori determinanti, anomalie trombofiliche incluse.
 

Caratteristiche dello studio e pazienti            

Studio prospettico di follow-up di 474 pazienti consecutivi dai 18 ai 70 anni, senza tumori maligni noti,  trattati per un primo evento trombotico  oggettivamente confermato presso cliniche specializzate olandesi. Lo Studio Leyden per la Trombofilia (LETS) è stato condotto dal 1988 al 1992 e i pazienti sono stati seguiti fino al 2000.

Principali fattori emersi             

Evento trombotico ricorrente basato su fattori di rischio trombofilici, sesso, tipo iniziale di evento trombotico (idiopatico o provocato), uso di contraccettivi orali, elevati livelli di fattore VIII, IX, XI, fibrinogeno, omocisteina, e carenza di fattori anticoagulanti.

 

Risultati  

Un totale di 474 pazienti è stato seguito per una media di 7.3 (± 2.7) anni e il follow-up è stato completato per 447 pazienti (94%). La ricorrenza di eventi trombotici si è verificata in 90 pazienti su un totale di 3477 pazienti/anni di follow-up. La frequenza dell’evento trombotico ricorrente è stata di 25.9 per 1000 pazienti/anni di follow-up (95% dell’intervallo di confidenza (IC), 20.8-31.8 per 1000 pazienti/anni di follow-up). La frequenza di ricorrenza è stata più alta nei primi 2 anni (31.9 per 1000 pazienti/anni di follow-up, 95% IC, 20.3-43.5 per 1000 pazienti/anni di follow-up). Il rischio di ricorrenza dell’evento trombotico è stato di 2.7 volte (95% IC, 1.8-4.2 volte) più alto negli uomini che nelle donne. I pazienti il cui evento trombotico iniziale era idiopatico hanno avuto un più alto rischio di evento trombotico ricorrente rispetto ai pazienti il cui evento iniziale è stato provocato (rapporto di rischio (HR) 1.9; 95% IC, 1.2-2.9). Le donne che usavano contraccettivi orali durante il follow-up hanno avuto una più alta frequenza di ricorrenza di evento trombotico (28.0 per 1000 pazienti/anni di follow-up; 95% IC, 15.9-49.4 per 1000 pazienti/anni di follow-up) rispetto a quelle che non ne facevano uso (12.9 per 1000 pazienti/anni di follow-up;95% IC, 7.9-21.2 per 1000 pazienti/anni di follow-up).

Conclusioni     

Le anormalità protrombotiche non sembrano avere un ruolo importante nel rischio di ricorrenza di un evento trombotico. L’analisi di difetti protrombotici ha una conseguenza minore rispetto alle strategie profilattiche. I dati  clinici sono probabilmente più importanti delle anormalità dei valori di laboratorio nel determinare la durata della terapia anticoagulante.   

Cardiochirurgia Infarto: PTCA migliora funzionalità e sopravvivenza dopo sei mesi

Il ripristino del flusso ematico in un'arteria occlusa da un infarto migliora gli esiti clinici e la funzionalità ventricolare sinistra anche sei mesi dopo l'infarto stesso. Ciò dovrebbe essere tenuto in considerazione nel processo di decisione clinica, e supporta l'ipotesi secondo cui la ricanalizzazione delle arterie occluse dall'infarto, esattamente come la riperfusione tardiva, prevenga l'espansione dell'infarto e la dilatazione del ventricolo sinistro, nonché migliori la sopravvivenza. I dati del presente studio suggeriscono che il miocardio colpito dall'infarto rimanga disponibile per diversi mesi dopo quest'ultimo, e mentre la chirurgia non ripristinerebbe la funzionalità di un'area sottile e cicatriziale del miocardio, i pazienti il cui miocardio sia ben supportato da vasi collaterali potrebbero beneficiare in modo particolare da una angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) tardiva. In considerazione di questi effetti benefici, dovrebbero essere effettuati tutti gli sforzi possibili a livello clinico e diagnostico per identificare i pazienti che potrebbero guadagnare di più da una strategia basata sulla riapertura di un'arteria cronicamente occlusa a causa di un infarto. (Heart 2005; 91: 646-51)

Malattia celiaca con presentazione atipica: una diagnosi da tenere sempre a mente

La malattia celiaca (MC) è una intolleranza permanente al glutine che comporta una atrofia dei villi intestinali con conseguente malassorbimento di varie sostanze nutritive. La descrizione "classica" (che risale a Samuel Gee nel lontano 1888) caratterizzata essenzialmente da diarrea e perdita di peso è andata incontro tuttavia in tempi recenti a numerose modificazioni sicché oggi è sempre più evidente che la malattia si manifesta in una elevata percentuale di casi con un quadro clinico atipico ed eterogeneo, caratterizzato per esempio solo da sintomi extraintestinali, o addirittura silente.

D'altra parte, l'impiego sempre più diffuso degli anticorpi anti-endomisio ed antitransglutaminasi per lo screening della MC permette di individuare con maggiore facilità le presentazioni atipiche della malattia ed accresce, di pari passo, le nostre conoscenze su una intolleranza alimentare assai comune, tanto è vero che sua prevalenza nel mondo occidentale è pari a circa un caso ogni 200 abitanti.

Due recenti segnalazioni apparse sul British Medical Journal permettono di mettere a fuoco ulteriori aspetti significativi di questa patologia multiforme. La prima è una descrizione di quattro casi clinici riguardanti donne obese (con BMI oscillante fra 38 e 43) nelle quali il dosaggio degli anticorpi antiendomisio, motivato dalla presenza di una anemia micro- o macrocitica o, in un caso, da una semplice familiarità per MC, ha dimostrato l'esistenza di una intolleranza al glutine. Considerando che malassorbimento e sovrappeso appaiono a prima vista due elementi in antitesi, gli autori suggeriscono la possibilità che questi pazienti, affetti da una modificazione patologica limitata essenzialmente al primo tratto dell'intestino tenue (duodeno e prima pozione del digiuno), abbiano sviluppato col tempo la capacità di compensare il malassorbimento prossimale con meccanismi di adattamento a livello dell'intestino distale, allo scopo di preservare costante il proprio introito energetico, come espressione di una tendenza "ereditaria" alla obesità.

Casi come questi, d'altra parte, pongono delicati problemi di ordine terapeutico, poiché l'istituzione di una dieta senza glutine, determinando un miglioramento generale del malassorbimento, può ulteriormente incrementare il peso corporeo, laddove la mancata attuazione della dieta può aggravare l'infiammazione intestinale ed accrescere il rischi legati al deficit di sostanze nutritive (anemia, osteoporosi, disturbi neurologici) o alla comparsa di un linfoma intestinale.

La seconda segnalazione pubblicata dalla prestigiosa rivista britannica si riferisce invece ad una diagnosi di MC effettuata in un paziente di 79 anni, giunto alla osservazione del medico di medicina generale per l' improvvisa comparsa di stanchezza e dimagrimento accompagnate da difficoltà digestive ingravescenti.

In questo paziente la ricerca iniziale di una MC, attraverso l'esecuzione dei testi sierologici e della gastroscopia con biopsie, aveva dato esito negativo e solo un riesame successivo, motivato dall'aggravarsi dei sintomi, era riuscito ad individuare finalmente una positività degli anticorpi antiendomisio ed una atrofia dei villi, trattata quindi con successo mediante una dieta senza glutine.

L'eterogeneità di presentazione della MC è dunque in continuo aumento e per la sua diagnosi sono indispensabili un elevato indice di sospetto, da estendere anche ai pazienti apparentemente borderline, una valutazione particolarmente critica dei test diagnostici e, quando questi siano contrastanti o poco chiari, la volontà di riaprire anche casi apparentemente "chiusi".

A cura di Giancarlo Bausano

Approfondimenti

R M Furse, A S Mee. Atypical presentation of coeliac disease BMJ 2005;330:773-774

Sanders DS, Hurlstone DP, McAlindon ME, Hadjivassiliou M, Cross SS, Wild G, Atkins CJ. Antibody negative coeliac disease presenting in elderly people-an easily missed diagnosis BMJ 2005;330:775-776

R G Peter Watson Diagnosis of coeliac disease BMJ 2005;330:739-740

Sono circa un milione l'anno i turisti italiani colpiti dalla 'vendetta di Montezuma'.

''Diarrea, febbre, crampi addominali, nausea e vomito possono rovinare una vacanza nei Paesi caldi, ma anche esporre viaggiatori anziani e bambini ai pericolosi rischi legati alla disidratazione'', sottolinea Walter Pasini, direttore Centro collaboratore Oms per la medicina del turismo. ''Secondo le stime - spiega l'esperto, nel corso di un incontro a Milano sulla salute in viaggio - su 25-27 milioni di viaggiatori italiani il 15-18% si reca nei Paesi a rischio''.

La diarrea del viaggiatore può avere diverse cause, la più diffusa è il batterio Escherichia coli enterotossigenico (ETEC). ''Se l'incidenza varia a seconda della destinazione, con punte massime tra quanti visitano Paesi con clima caldo e condizioni igienico-sanitarie carenti, questo disturbo colpisce in media la metà di tutti i viaggiatori che si recano nelle zone a rischio'', dice Pasini. Con notevoli fastidi, tanto che il 40% dei turisti colpiti e' costretto a inattesi cambi di programma e il 30% deve anticipare il volo. Il pericolo si nasconde in acqua e cibi contaminati, ma la 'vendetta di Montezuma puo' colpire non solo in localita' remote di Asia, America Latina e Africa, ma anche nei villaggi turistici o in crociera. ''Tra le persone più vulnerabili - prosegue l'esperto - ci sono coloro che provengono da Paesi industrializzati, poiché possiedono difese immunitarie basse contro i batteri che generano tali patologie''. E se evitare alimenti, bevande o acqua contaminati puo' rappresentare una possibile misura precauzionale utile per ridurre il rischio, fino a oggi non esisteva una profilassi per prevenire la diarrea del viaggiatore. Ora e' invece possibile difendersi, grazie all'arrivo anche in Italia del nuovo vaccino orale contro alcune importanti infezioni intestinali. ''Si tratta di un vaccino di ultima generazione indicato per l'immunizzazione attiva contro le infezioni da Vibrio cholerae - spiega Aldo Tagliabue, vicedirettore del laboratorio scientifico dell'International Vaccine Institute di Seul - che apre la strada a una profilassi preventiva anche contro le diarree del viaggiatore causate da Escherichia coli enterotossigenico''. Il prodotto della Chiron Vaccines si assume con un bicchiere d'acqua, una dose a settimana, nelle due settimane prima della partenza.

I trial clinici hanno dimostrato una copertura vaccinale contro la diarrea del viaggiatore da ETEC di oltre il 50%, percentuale che sale ancora nei confronti delle diarree da infezioni miste: arriva a oltre l'80% nel caso il disturbo sia causato da ETEC e Salmonella enterica. Mentre contro le diarree da colera la copertura si è dimostrata dell'85-90%. ''Il vaccino si è rivelato anche molto sicuro - dicono gli esperti - Dopo più di 5 milioni di dosi somministrate nel mondo, gli effetti collaterali riportati sono stati meno di 100 e tutti riguardavano disturbi locali lievi e transitori (ad esempio, dolori addominali)''. Il prodotto può essere somministrato anche ai bambini sopra i due anni e alle donne in gravidanza. Per la salute dei viaggiatori arriva anche un sito internet: www.vaccinazionieviaggi.it. Basta un click per conoscere i rischi legati alle singole destinazioni di viaggio, le vaccinazioni necessarie e i centri di riferimento per le profilassi piu' vicini. (Mal/Adnkronos Salute)

Ricerca: Usa, staminali trasformate in ovuli per la prima volta

Roma, 5 mag. (Adnkronos Salute) - Cellule staminali trasformate, per la prima volta, in ovuli umani. E' il risultato ottenuto dai ricercatori dell'universita' del Tennessee, negli Usa, che sperano di aiutare cosi', in futuro, le donne con menopausa precoce o con problemi di fertilita'. Non solo. Secondo l'equipe, che ha pubblicato lo studio su 'Reproductive Biology and Endcrinology', si potrebbe ritardare la menopausa anche di 12 anni. Alla nascita nelle ovaie ci sono circa 2 milioni di follicoli che producono gli ovuli. Gia' nella puberta' questo numero si riduce a 400 mila e poi continua a diminuire con l'avanzare degli anni. Gli specialisti americani hanno prelevato cellule dell'epitelio dalla superficie esterna delle ovaie di 5 donne fra i 39 e i 52 anni. Le staminali sono state fatte crescere in laboratorio per 5-6 giorni, alcune sono state esposte al fenolo rosso per stimolarne la crescita: proprio queste sono diventate ovuli maturi pronti a essere fecondati e dare vita a un embrione. Le cellule utilizzate, spiegano i ricercatori, possono essere prelevate facilmente usando un laparoscopio. ''Anche se i risultati sono preliminari, questo apre nuove prospettive - sottolinea Antonin Bukovsky, coordinatore della ricerca - per il trattamento dell'infertilita' femminile, la conservazione degli ovociti e il loro utilizzo nella fecondazione assistita''. (Mad/Adnkronos Salute)

Malattie infiammatorie intestinali: utile l'integrazione con folati

I livelli di omocisteina risultano elevati sia nelle mucose che nel sangue dei soggetti con morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, il che suggerisce che queste molecole potrebbero svolgere un ruolo patogeno nelle infiammazioni intestinali, e pertanto questo effetto potrebbe essere abolito dall'integrazione con folati. Elevati livelli di omocisteina contribuiscono alla fisiopatologia di diverse malattie infiammatorie croniche, ma finora il ruolo di questa molecola nelle malattie infiammatorie intestinali non era stato ancora esplorato. Sarebbe dunque ragionevole ipotizzare un effetto benefico per l'integrazione dei folati nei pazienti con queste malattie, onde eliminare gli eventi infiammatori mediati dall'omocisteina, soprattutto l'adesione delle cellule mononucleate. (Am J Gastroenterol 2005; 100: 895-6)

Quando sospendere l'ASA prima di un intervento chirurgico?

L'acido acetilsalicilico (ASA) ha un effetto sull'emostasi e quando nei pazienti in terapia prolungata è programmato un intervento chirurgico d'elezione, bisogna sospendere il trattamento. Nel periodo di sospensione del farmaco questi pazienti sono potenzialmente a rischio di eventi trombotici e non c'è accordo unanime dei medici nel definire per quanto tempo l'ASA debba essere sospeso prima di un intervento chirurgico.

Questo studio ha misurato la durata dell'effetto anti-aggregante in una terapia prolungata con ASA in 51 soggetti sani arruolati in 3 gruppi che ricevevano una pillola per 15 giorni. Al primo gruppo veniva somministrato placebo, al secondo e al terzo rispettivamente ASA a 75mg/die e 300 mg/die. In tutti veniva determinato il tempo di emorragia e la funzionalità piastrinica prima e durante la terapia, continuando poi a monitorizzare questi valori dopo la sospensione fino al raggiungimento dei valori base-line. I risultati dimostrarono che alla sospensione del trattamento con ASA il tempo di emorragia si normalizzava dopo 4 giorni (96 ore) in tutti i casi, mentre i test di funzionalità piastrinica dopo 6 giorni (144 ore) oltre i quali non era più possibile identificare difetti della coagulazione a carico di tutti i volontari. La durata dell'effetto era identica e indipendente dalla dose sia per 75 mg/die che per 300 mg/die di ASA.

Viene evidenziato in modo chiaro ed efficace, attraverso una precisa misurazione della funzionalità piastrinica, la durata della tendenza al sanguinamento in soggetti che hanno sospeso la terapia con ASA. Pertanto è dimostrato che dopo 5 giorni di sospensione è possibile programmare un intervento chirurgico in sesta giornata con la certezza che l'interferenza dell'ASA sulla funzionalità piastrinica è completamente esaurita.

Endocrinologia Deficit di GH non necessita terapia con altezza età adulta

Non è necessario trattare gli adolescenti con deficit di GH quando raggiungono l'altezza dell'età adulta. Il trattamento di questi soggetti rimane una sfida: ricerche estensive sugli effetti del deficit di GH e della relativa terapia sostitutiva sulla qualità della vita nell'adolescenza e nella prima età adulta hanno portato a risultati equivoci, specialmente per quanto riguarda i pazienti trattati per deficit di GH con insorgenza durante l'infanzia. I pazienti con deficit di GH trattati durante l'infanzia possono presentare densità ossea, composizione corporea, funzionalità cardiaca, forza muscolare e metabolismo glicidico e lipidico normali, come anche una normale qualità della vita quando raggiungono un'altezza adulta. La prosecuzione della terapia sostitutiva per due anni non cambia questi parametri, e quindi tale terapia può essere sospesa in sicurezza all'atto della fusione epifiseale. Un monitoraggio attento dovrebbe determinare quando si sviluppi la sindrome da deficit di GH in età adulta e se debba essere istituita una terapia sostitutiva. Se e quando il fenotipo del deficit di GH in età adulta viene identificato, può essere riconsiderata l'ipotesi di una ripresa della terapia, ma l'intervallo di tempo in cui ciò accade dipende dal singolo paziente, dalla gravità del deficit del GH, dal livello di forma fisica del paziente o anche dalle dosi di ormone assunte in precedenza. Pertanto, il trattamento del deficit di GH nell'adolescente in transizione dovrebbe essere individualizzato. (J Clin Endocr Metab online 2005, pubblicato il 26/4)

Federazione Italiana Malattie dell'Apparato Digerente

La Fimad chiede al Governo un piano di azione per la gastroenterologia

Stomaco e intestino 'punto debole' degli italiani. Sono infatti ben 10 milioni gli abitanti del Belpaese affetti da malattie gastrointestinali. Ulcere, gastriti, esofagiti da reflusso, ma anche malformazioni, degenerazioni, infiammazioni e tumori dell'apparato digerente, colpiscono un numero sempre crescente di persone e rappresentano, in Italia, la prima causa di ricoveri, con 1.604.055 cittadini curati negli ospedali ogni anno. Non solo. Sul piano epidemiologico, le malattie dell'apparato digerente rappresentano in Italia la seconda causa di morte, con 82.127 decessi l'anno, pari al 14,7% del totale delle morti. In particolare, il tumore al colon retto rappresenta la seconda causa di morte per tumore nel nostro Paese (12.384 italiani deceduti, il 7,5% del totale dei morti per cancro), mentre il cancro allo stomaco è la quarta causa di morte per tumore, con il 6,7% del totale dei decessi per cancro. A lanciare l'allarme, oggi in una conferenza stampa a Roma, è la Federazione Italiana Malattie dell'Apparato Digerente (Fimad) che chiede un intervento concreto al Governo per elaborare un piano di azione basato sulla prevenzione primaria, sulla diagnosi precoce e sulla riorganizzazione degli ospedali in questo campo.  

Alzheimer: terapia genica nuova speranza, bene primi test sull'uomo Kyoto, 26 apr. (Adnkronos Salute) -

Dalla terapia genica nuove speranze contro l'Alzheimer: i primi test sull'uomo sembrano dare risultati promettenti. Uno studio statunitense pubblicato su 'Nature Medicine' dimostra infatti che e' possibile accrescere i livelli del fattore di crescita neuronale (NGF) nel cervello, dimezzando cosi' la velocita' del declino cognitivo. Indagini piu' approfondite su un paziente deceduto hanno inoltre confermato che l'aumento dell'NGF stimola la generazione di nuovi neuroni. ''La terapia genetica con NGF non puo' curare l'Alzheimer, perche' non blocca la formazione delle placche amiloidi da cui dipende la neurodegenerazione - spiega l'autore Mark H. Tuszynski, dell'universita' della California di La Jolla, San Diego - Tuttavia - aggiunge lo scienziato - il rallentamento del declino cognitivo da noi ottenuto e' 10 volte superiore ai benefici osservati con le terapie attuali''. Per questo ''potrebbe essere conveniente combinare la terapia genica con le cure convenzionali, che inibiscono il deposito delle fibre amiloidi''. La fase 1 della sperimentazione clinica ha coinvolto un campione di otto pazienti tra i 54 e i 76 anni: cinque donne e tre uomini, con Alzheimer diagnosticato da almeno due anni. Il protocollo e' stato approvato dopo i risultati positivi di vari test sui primati. Tuszynski, in collaborazione con il Veterans Affairs Medical Center di San Diego e la Rush University di Chicago, ha prelevato cellule cutanee dalla schiena dei malati e le ha modificate geneticamente in modo che producessero NGF. I pazienti sono stati quindi sottoposti ad anestesia generale e le cellule modificate sono state iniettate nella parte anteriore del cervello. L'anestesia totale e' stata adottata dai ricercatori dopo i primi due interventi, in cui avevano utilizzato una semplice sedazione. Ma i movimenti involontari dei malati avevano causato piccole emorragie subcraniali e uno dei due era morto di arresto cardiaco dopo un mese e mezzo. Dopo 22 mesi, i test sui sei pazienti sui quali era stato completato il trattamento hanno rivelato che il declino cognitivo si era ridotto del 51% secondo il Mini-Mental Status Examination e del 55% secondo l'Alzheimer Disease Assessment Scale. Gli esami con la Pet hanno inoltre accertato che l'NGF aveva stimolato la formazione di nuovi neuroni. Nessuno dei malati ha subito effetti collaterali a causa della cura. (Red-Pac/Adnkronos Salute)

 
Cardiologia. Infezione da H. pylori connessa a vasculopatie precoci

L'infezione cronica da Helicobacter pylori è associata ad infiammazione sistemica e disfunzione endoteliale negli uomini di mezza età altrimenti sani. I medici dovrebbero ricercare i segni premonitori di malattie cardiovascolari nei pazienti con gastrite cronica o ulcere gastriche ripetute, spesso causate da H. pylori. Inoltre andrebbero ricercati gli anticorpi contro questo batterio nei soggetti che, pur privi dei fattori di rischio classici, presentano livelli elevati di proteina C reattiva (CRP) o disfunzioni endoteliali. E' stato iniziato uno studio sull'effetto della terapia eradicativa su funzionalità endoteliale e CRP dei soggetti sieropositivi per H. pylori. (J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1219-22)

 

Sindrome metabolica troppi casi senza diagnosi

Informazione, efficienza e risorse, questa la strategia proposta dal Sottosegretario alla Salute Cesare Cursi per fronteggiare questa patologia

Risorse finanziarie, informazione, efficienza del sistema sanitario. Sono questi i punti chiave per la lotta alla sindrome metabolica e alle altre 'malattie del benessere' secondo il sottosegretario alla Salute Cesare Cursi, intervenuto ieri mattina al convegno sulla sindrome metabolica, in corso all'università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. ''Per dichiarare guerra ai grassi e all'ipertensione abbiamo bisogno di risorse'', ha affermato il senatore Cursi. ''Con l'accordo del 23 marzo della Conferenza Stato-Regioni - precisa - il Governo garantisce 88,2 miliardi di euro per la sanita''. Il problema delle risorse, secondo il sottosegretario, si affronta però anche riducendo i costi sanitari attraverso la prevenzione e l'informazione ai cittadini. ''E' molto importante, quindi - ha detto Cursi - la collaborazione dei medici di medicina generale. Occorre favorire un migliore rapporto tra i medici di base e i pazienti, ma anche tra gli stessi medici e le strutture ospedaliere del loro territorio. Così si potrebbe evitare, per esempio, l'abnorme afflusso ai pronto soccorso, cui a volte le strutture non sono in grado in rispondere''.

La 'sindrome metabolica' è una  malattia in forte crescita che sta assumendo le caratteristiche di una vera e propria epidemia in occidente. In Italia colpisce il 30% della  popolazione sopra i 40 anni e il 5% degli adolescenti, ma i casi 'sommersi' sono moltissimi. Sono troppe le mancate diagnosi, nonostante la malattia triplichi il rischio di infarto cardiaco e ictus cerebrale.  Caratteristiche di questa malattia e anche campanelli d'allarme sono, infatti, una serie di disturbi come l''obesità centrale' (circonferenza vita superiore a 102 cm nell'uomo, a 88 cm nella donna), livelli alti di trigliceridi, bassa percentuale di colesterolo HDL, ipertensione, glicemia a digiuno pari o superiore a 110 mg/dl. Quasi sempre, però, la presenza contemporanea di questi fattori di rischio viene sottovalutata o ignorata dai pazienti e a volte dagli stessi medici. E questo anche perché per la sindrome metabolica valori come quelli dei trigliceridi e della pressione sono inferiori ai normali valori massimi.

Per gli esperti, quindi, la parola d'ordine è l'informazione. ''L'obiettivo dell'incontro - spiega il professor Alfredo Pontecorvi, direttore della cattedra di endocrinologia della Cattolica - è quello di riunire i maggiori esperti italiani di questa patologia per discutere le attuali conoscenze scientifiche e i comportamenti preventivi. Non a caso buona parte del convegno è dedicata alle strategie terapeutiche farmacologiche e non, queste ultime riguardano la modifica dello stile di vita''. Secondo obiettivo, poi, ''è avviare - aggiunge Pontecorvi - una campagna di informazione per i medici e per l'opinione pubblica, per far sì che vi sia una sempre maggiore consapevolezza''. Secondo i dati illustrati da Enzo Bonora, docente di endocrinologia all'università di Verona, la sindrome metabolica si accompagna a un rischio doppio o triplo di sviluppare aterosclerosi carotidea e malattie cardiovascolari e a un rischio quadruplo di sviluppare il diabete mellito di tipo 2.

Cuore: studio italiano promuove intervento anti-fibrillazione atriale

Cicatrizzare le aree del cuore responsabili del 'cortocircuito' che causa l'aritmia, per eliminarla con un intervento in anestesia locale. A promuovere l'ablazione transcatetere contro la fibrillazione atriale e' uno studio tutto italiano, multicentrico, randomizzato e controllato. La ricerca, per la prima volta al mondo, ha dimostrato la superiore efficacia di questa tecnica che sfrutta sondini e radiofrequenza invece dei farmaci tradizionali. La fibrillazione atriale colpisce circa 2 milioni di italiani, con 60mila nuovi casi l'anno, e li espone a gravi rischi per la salute. La ricerca, presentata oggi a Milano, e' stata condotta per un anno su 137 pazienti in tre centri: a Maddaloni (Caserta), Mirano (Venezia) e Cirue' (Torino) e gia' illustrata in Florida all'American College of Cardiology. ''Dallo studio - spiega Giuseppe Stabile della Casa di Cura S. Michele di Maddaloni - emerge che l'intervento consente di far battere il cuore normalmente a quasi 6 pazienti su 10 (il 56%), mentre con i farmaci questo accade solo nel 2-9% dei casi''. Il nostro Paese e' al primo posto nel mondo per numero di ablazioni eseguite ogni anno (circa 3.000 su un totale di 25.000), ma fino ad oggi mancava una validazione scientifica di questa tecnica. ''Il dato emerso dallo studio CACAF - sottolinea Emanuele Bertaglia del Laboratorio di Elettrofisiologia dell'Azienda Ulss 13 di Mirano (VE) - e' ancor piu' rilevante considerando che la ricerca ha coinvolto pazienti con aritmia molto severa, i peggiori che vediamo in clinica''. Lo studio ha confrontato l'ablazione con la terapia farmacologica in pazienti con fibrillazione atriale da oltre cinque anni che non avevano tratto benefici dall'uso di due o piu' medicinali. L'efficacia dell'ablazione e' stata verificata anche grazie a un elettrocardiogramma eseguito quotidianamente e trasmesso attraverso il telefono dai pazienti ai centri coinvolti. Cosi', secondo Gaetano Senatore, responsabile del Servizio di Aritmologia dell'Azienda Sanitaria Locale 6 di Cirie', si e' potuto dimostrare che l'intervento e' in grado di risolvere situazioni cliniche complesse. ''L'obiettivo futuro - conclude Bertaglia - e' arrivare a curare questa aritmia con la sola ablazione, senza ricorrere ai farmaci antiaritmici. Proprio per valutare questa possibilita' e' stato concepito lo studio randomizzato CACAF 2, che coinvolgera' 270 pazienti in 13 centri europei. L'arruolamento è iniziato nel 2004, i risultati sono attesi per il 2009''. (Mal/Adnkronos Salute)

Vaccino anti- Epatite B. Per quanto tempo è efficace?

Il virus dell'epatite B (HBV) ha varie modalità di diffusione. Le più comuni sono rappresentate dal sangue, i contatti sessuali, le ferite cutanee o dalla madre che infetta il neonato. Tuttavia circa il 30% delle persone che hanno avuto un contatto con l'HBV, non ha fattori di rischio noti e la maggior parte non presenta segni o sintomi dell'infezione che comunque può essere causa di epatite cronica e carcinoma epatico. I n Italia i l problema è stato affrontato con la legge n° 165/91, che ha sancito l'obbligatorietà della vaccinazione anti-HBV per tutti i neonati e, fino alla fine del 2003, per tutti gli adolescenti. Questa scelta era conseguente al fatto che i vaccini antiepatite B sono efficaci e l a durata della loro protezione contro l'infezione è superiore ai 10 anni, anche se non esistono dati a conferma di una loro persistenza ed efficacia per tutta la vita.

Infezione da HBV: aspetti clinici e serologia

L'acquisizione di questa informazione mancante è essenziale per programmare dosi di richiamo nei soggetti vaccinati ed è l'obiettivo di questo studio in cui è stata rilevata la persistenza degli anticorpi e il livello di protezione contro l'HBV in una popolazione di 1578 nativi dell'Alaska, vaccinati dopo i 6 mesi di vita e monitorizzati annualmente per i livelli di anticorpi fino a 11 anni e nel 53% (841 soggetti) con test ripetuti a 15 anni.

I risultati hanno dimostrato una riduzione progressiva e geometrica della concentrazione di anticorpi che è passata da 822 mIU/mL dopo la vaccinazione a 27 mIU/mL dopo 15 anni. La persistenza dei livelli più elevati di anti-HBs era correlata all'età di vaccinazione più avanzata e al sesso maschile e previa correzione dei dati per questi due fattori, i soggetti vaccinati tra i 6 mesi e i 4 anni di età avevano, dopo 15 anni, i livelli di anticorpi più bassi.

In 16 soggetti venne identificata una infezione intercorrente asintomatica che interessava maggiormente coloro che non avevano avuto una risposta al vaccino rispetto a quelli che avevano risposto ( P =0.01 ) e in due soggetti era presente viremia.

Lo studio mette in evidenza che:

  • Esiste una forte protezione della vaccinazione contro l'infezione da HBV dopo 15 anni in tutti i gruppi di età.
  • Il tasso di anticorpi è più basso nelle persone vaccinate prima dei 4 anni di vita, nelle quali potrebbe essere utile una dose di richiamo.
  • Esiste un piccolo gruppo di soggetti vaccinati che hanno contratto un'infezione asintomatica e senza complicanze

Il limite di questa ricerca deriva dai dati incompleti. Infatti circa il 50% della popolazione vaccinata si è persa nel follow-up a 15 anni.

Cuore: l'intervento non ha piu' eta': l'esperienza del policlinico Tor Vergata di Roma.

L'intervento al cuore non ha più età, e teme sempre meno fattori di rischio quali diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemie, fumo, insufficienza respiratoria e renale, obesità e malattia vascolare multidistrettuale. Per chi è affetto da una di queste patologie ed è avanti negli anni, gli interventi al cuore non sono più un tabù. La chirurgia cardiaca, infatti, non sembra avere più controindicazioni assolute, anzi la qualità e l'affidabilità dei suoi risultati pare possano estendersi a categorie di pazienti sempre ampie. E' quanto emerge da uno studio del centro di cardiochirurgia dell'università di Tor Vergata di Roma, diretto dal professor Luigi Chiariello, che traccia le caratteristiche cliniche della popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia coronarica nel centro capitolino negli ultimi dieci anni, fra il 1994 e il 2004, rilevando come siano nettamente modificate. L'età media dei pazienti è passata da 63 a 67 anni, con limite superiore di età non più di 79 ma ben 90 anni. I diabetici sottoposti ad intervento passano dal 25 al 31%; con insufficienza respiratoria dal 3 al 20%; con ridotta funzione contrattile cardiaca dal 15 al 30%; con obesità dall'11 al 19% e quelli con aumentato rischio operatorio, ovvero con 'score' di rischio elevato, passano dal 20 al 42%. Aumentano anche gli interventi in 'rosa': le donne in sala operatoria per interventi coronarici sono passate dal 16 al 25%. Nonostante l'estensione delle indicazioni del bypass coronarico a categorie sempre più rischiose di pazienti, la mortalità operatoria non è aumentata, ha avuto anzi, nell'esperienza della cardiochirurgia del Policlinico TorVergata, un progressivo declino. Nell'indagine nazionale diffusa dall'Istituto Superiore di Sanità sui risultati della rivascolarizzazione miocardica nei centri di cardiochirurgia in Italia - ricorda l'istituto romano in una nota - la mortalità del Centro di Cardiochirurgia di TorVergata è stata dello 0.84% rispetto alla media nazionale del 2.61%. (Red-Ile/Adnkronos Salute)

Anziani: troppo acido folico nella dieta accelera declino cognitivo

Negli anziani l'acido folico accelera il declino delle funzioni cognitive, fino a raddoppiarlo se le quantita' assunte nella dieta sono molto alte. Lo rivela uno studio statunitense pubblicato sugli 'Archives of Neurology'. La ricerca svela inoltre che la vitamina B12 ha invece un effetto protettivo sulle capacita' di ragionamento e sulla memoria.

''Adesso - commenta l'autrice, Martha Clare Morris della Rush University di Chicago - sono necessari ulteriori studi per determinare i meccanismi per cui, nella terza eta', l'acido folico diventa un 'nemico' del cervello, nonostante nell'accrescimento embrionale sia necessario per un corretto sviluppo del sistema nervoso''. Il campione esaminato, in collaborazione con i Centers for disease control and prevention (Cdc) di Atlanta, era costituito da 3.700 ultra65enni le cui funzioni cognitive sono state valutate all'inizio, dopo tre anni e dopo sei, con quattro diversi tipi di test.

Durante ognuno dei tre controlli periodici sono state determinate le quantita' di acido folico e di vitamina B12 ingerite e i partecipanti allo studio sono stati suddivisi in cinque gruppi, in base al consumo delle due sostanze.

L'analisi mostrato che chi assumeva maggiori quantita' giornaliere di acido folico (742 microgrammi) aveva un rischio due volte superiore di declino cognitivo rispetto a chi ne assumeva quantita' minime (186 microgrammi). Il composto aveva inoltre effetti negativi sul cervello, sia se presente in alte concentrazioni nella dieta sia se veniva assunto come integratore in quantitativi superiori a 400 microgrammi al giorno. Invece, un alto consumo di vitamina B12 (20 microgrammi al giorno) riduceva il declino delle funzioni cognitive. In particolare nei piu' anziani: dopo gli 80 anni abbassava la probabilita' del 25%. (Red-Pac/Adnkronos Salute

Neurologia. Ictus: scarso controllo pressorio aumenta il rischio

Circa la metà di tutti i primi ictus in pazienti sottoposti a trattamento per ipertensione potrebbero venire attribuiti ad un controllo pressorio inadeguato. Gli altri fattori di rischio comprendono età avanzata, diabete e fumo di sigaretta. I dati del presente studio dimostrano che la cosiddetta "regola delle metà", che significa che la metà dei casi di ipertensione vengono rilevati, di questi la metà vengono trattati ed ancora la metà sono adeguatamente controllati, descritta per la prima volta nel 1972, è ancora valida. Le differenze nell'intervallo libero da ictus fra soggetti ipertesi con pressione controllata o scarsamente controllata sono inizialmente solo minori, ma tendono ad aumentare con il tempo. Un controllo adeguato dell'ipertensione potrebbe pertanto prevenire una proporzione sostanziale di primi ictus fra i pazienti ipertesi trattati. (Stroke 2005; 36: 725-30)

Rinite allergica stagionale: steroidi inalatori superano antistaminici

Nei pazienti con rinite allergica, sia gli steroidi per via inalatoria che gli antistaminici per via orale aumentano significativamente il flusso aereo nasale, ma il miglioramento risulta superiore con i primi. I corticosteroidi per via intranasale dovrebbe dunque costituire il trattamento d'elezione per l'ostruzione nasale correlata alla rinite allergica stagionale. Fra i soggetti trattati con i due trattamenti non vi sono differenze significative per quanto riguarda la variabile soggettiva della scala sintomatica, con particolare riguardo per l'ostruzione nasale, o nella qualità della vita: i pazienti hanno riportato che entrambi i trattamenti hanno ridotto i sintomi della rinite allergica e migliorato la qualità della vita. Comunque, parametri soggettivi ed oggettivi non sempre sono in correlazione. Le differenze osservate nel presente studio probabilmente riflettono le dimensioni limitate del campione, gli scarsi quantitativi pollinici per la stagione esaminata e l'aumento della variabilità nei parametri soggettivi rispetto a quelli oggettivi. (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 223-8)

Ipertiroidismo subclinico correlato a fibrillazione atriale

Il Birmingham Elderly Thyroid Study ha valutato 5784 pazienti di età superiore a 65 anni senza storia di problemi tiroidei ed ha trovato che il 2,2 % aveva un ipertiroidismo subclinico.

Oltre il 10 % di questi pazienti con ipertiroidismo aveva fibrillazione atriale, contro meno del 5% di quelli con funzione tiroidea normale. E' quanto è stato riferito al annuale congresso della Società  Inglese di Endocrinologia tenutosi in Harrogate nel Nord dell'Inghilterra. Benchè tale correlazione fosse già nota questo è il primo  studio su soggetti con anamnesi negativa per problemi tiroidei. Jayne Franklin, docente all' Università di Birmingham ha dichiarato: " I disordini subclinici della tiroide sono comuni nell'anziano, e lo studio dimostra che questi possono avere importanti conseguenze cardiache. Tuttavia non è ancora ben chiaro se il trattamento dell'ipertiroidismo subclinico possa prevenire lo sviluppo della fibrillazione atriale. Abbiamo bisogno di ulteriori studi per capire se questo trattamento può essere veramente efficace nell'anziano."

Troponina I predice mortalità complessiva e complicazioni cardiovascolari Lievi e transitori rialzi della troponina I con un valore soglia di 0,1 ng/ml sono associati ad un aumento della mortalità complessiva e delle complicazioni cardiovascolari. Il valore prognostico di un lieve rialzo della troponina I cardiospecifica (cTnI) era finora scarsamente definito, il che poteva rendere difficile l'interpretazione di questo dato, e vi sono scarsi dati in proposito nell'ambito della popolazione generale. Nei pazienti ricoverati in ospedale, invece, tali rialzi possono essere considerati marcatori di morbidità e mortalità sia complessive che cardiovascolari. Al contrario dei casi con lieve rialzo dei livelli di cTnI  ed anomalie evidenziate negli studi di imaging del cuore, che presentano un aumento del rischio di eventi cardiovascolari maggiori e morte, i pazienti con imaging del cuore normale presentano lo stesso livello di rischio dei soggetti di controllo, il che suggerisce che l'imaging del cuore può aiutare nell'ulteriore stratificazione del rischio in questi casi. (Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 474-80)

 

 

Aspirina meglio di warfarin per la stenosi arteriosa intracranica

 

Lo “scoperta”, riportata sul New England Journal of Medicine (Chimowitz et al, 2005;352:1305-16), si basa sullo studio di 569 pazienti con stenosi arteriosa intracranica sintomatica (attacco transiente ischemico o stroke) trattati in maniera “randomizzata” con warfarin (target di INR = 2.0-3.0) o con aspirina (1300 mg/die).

Lo studio, conosciuto come WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease), è stato interrotto anticipatamente per motivi di sicurezza riguardanti i pazienti trattati con warfarin. Durante un periodo medio di follow-up di 1.8 anni, l’endpoint primario (stroke ischemico, emorragia cerebrale, o morte per cause vascolari) risultava lo stesso nei due gruppi, intorno al 22%. Rilevanti differenze tra i due gruppi di trattamento esistevano invece se si consideravano gli effetti avversi. Morte, emorragia maggiore, infarto del miocardio o morte improvvisa si verificavano più frequentemente in modo significativo tra i pazienti trattati con warfarin rispetto ai pazienti trattati con aspirina. Inoltre, mentre la percentuale di morte per cause vascolari era equivalente nei due gruppi, il gruppo dei pazienti trattati con warfarin aveva una più alta percentuale di pazienti deceduti per cause non vascolari.      

Gli autori concludono che l’uso di warfarin piuttosto che aspirina in pazienti con stenosi arteriosa intracranica sintomatica non è supportato dai risultati ottenuti dallo studio WASID.

Nell’editoriale di commento il Dr. Walter Koroshetz, del Massachusetts General Hospital di Boston, sottolinea che i dati forniti dallo studio WASID indicano che warfarin non è superiore a 1300 mg di aspirina in uno studio di popolazione. Occorre però tenere in considerazione che il tempo trascorso nel range del target di INR con warfarin non è adeguato e ulteriori studi sull’utilizzo attentamente controllato di anticoagulanti sono pertanto giustificati.