Archivio News Scientifiche 2006 - 2
Legame fra rughe e predisposizione alla BPCO
Patel BD et al., Thorax. 2006 Jul;61(7):568-671 (NLM)
Non tutti i fumatori sono a rischio di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Sembra che le rughe facciali siano un indicatore di quali sono i fumatori suscettibili di contrarre con maggiore probabilità questa patologia. Dopo analisi dei dati di 149 attuali ed ex-fumatori, di cui 68 erano affetti da BPCO, gli autori hanno rilevato che i soggetti senza rughe facciali presentavano gli score più elevati nei test di funzionalità polmonare (FEV 1– 13,7% più elevato del previsto). Nei fumatori con rughe del viso, la probabilità di insorgenza di BPCO era 5 volte superiore. Sulla base di questi reperti, ora sarà più difficile per i fumatori nascondere la loro predisposizione alla pneumopatia.

 
Cardiochirurgia

Fibrillazione atriale: meglio l'ablazione

 L'ablazione circonferenziale della vena polmonare è più efficace dei farmaci antiaritmici nella prevenzione della fibrillazione atriale parossistica (PAF). Benchè la terapia medica sia considerata l'approccio di prima linea nel trattamento della PAF, essa può comportare alcuni gravi effetti collaterali. Studi precedenti avevano già suggerito la superiorità dell'ablazione, ma la situazione appariva finora poco chiara. L'ablazione dunque merita di essere tenuta in considerazione nei pazienti nei quali la terapia antiaritmica ha già fallito e si desidera il mantenimento del ritmo sinusale. (J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-7)  

Oncologia. Vent'anni di uso di cellulari non aumenta rischio tumorale I timori sulla possibilità che i campi elettromagnetici generati dai cellulari causassero tumori possono essere oggi sopiti. In base al presente studio, nell'arco di più di 20 anni di uso di cellulari, non si osserva alcun aumento del rischio di leucemie, tumori cerebrali o del sistema nervoso. I risultati del presente studio sono coerenti con quelli della maggior parte delle indagini caso-controllo condotte in tutto il mondo, anche se sono stati utilizzati criteri differenti per la valutazione dell'esposizione ai campi magnetici. Non è stato riscontrato alcun aumento nemmeno nel rischio di gliomi dei lobi temporali e parietali, che sono i più vicini all'antenna dei telefoni cellulari. (J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1707-13).

La persistenza in dimissione ospedaliera di una disfunzione cardiaca destra all’ecogografia è associata ad un rischio aumentato di recidiva tromboembolica La presenza di una disfunzione cardiaca destra nella fase acuta d´un’embolia polmobnare(EP) è un fattore predittivo di cattiva prognosi a breve termine. Lo scopo di questo studio era di determinare il valore prognostico della persistenza alla dimissione dall’ospedale della disfunzione cardiaca destra. Sono stati inclusi 301 pazienti ospedalizzati per un primo episodio d´EP. Un’ecografia cardiaca era realizzata al ricovero ed alla dimissione. La disfunzione cardiaca destra era definita dalla presenza di almeno uno dei criteri seguenti : diametro tele-diastolico del VD > 30 mm, rapporto tele-diastolico dei diametri VD/VG > 1, setto paradosso, PAPs > 30 mmHg. I pazienti erano seguiti in modo prospettico 2, 6 e12 mesi ed ogni anno. Il criterio principale di giudizio era la comparsa d´una recidiva tromboembolica nel corso del follow-up. I pazienti erano divisi in 3 gruppi: (1) nessuna disfunzione VD (n=155, 51,5%), (2) regressione della disfunzione VD iniziale (n=87, 28,9%) e (3) disfunzione VD persistente in dimissioni (n=59, 19,6%). La durata del follow-up medio era di 3,1?2,7 anni. Nel corso di questo monitoraggio, i pazienti con disfunzione VD persistente avevano un rischio accresciuto di recidiva tromboembolica (14 pazienti, 9,2 per 100 pazienti-anno) rispetto ai pazienti senza disfunzione VD (15 pazienti, 3,1 per 100 pazienti-anno) ed ai pazienti con disfunzione VD regressiva (3 pazienti, 1,1 per 100 pazientie-anno) (p=0,001). 6 degli 8 decessi legati alla recidiva erano comparsi in pazienti che avevano una disfunzione VD persistente. All’analisi multivariata dopo aggiustamento per la durata dell’anticoagulazione, la persistenza della disfunzione VD era un fattore predittivo indipendente di recidiva (hazard ratio 3,79; p<0,001). Source: Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events.

Coronaropatie: statine ad alte dosi diminuiscono rischio ictus Portare i livelli di colesterolo molto al di sotto dei 100 mg/dl con statine ad alte dosi può diminuire di molto il rischio di ictus ischemico e altri eventi cerebrovascolari nei pazienti con coronaropatie stabili. Questo tipo di intervento inoltre non aumenta il rischio di ictus emorragico. Precedenti studi avevano dimostrato che diminuire il colesterolo LDL con le statine può diminuire il rischio di eventi cerebrovascolari nei pazienti con coronaropatie stabili, ma gli ulteriori benefici derivanti dal portarne il livello al di sotto dei 100 mg/dl non era stato determinato, e inoltre alcuni studi avevano suggerito che diminuire troppo i livelli di colesterolo avrebbe potuto aumentare il rischio di ictus emorragico. Il presente studio fornisce invece il razionale per un trattamento più aggressivo di questi pazienti. (J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1793-9)

Come cambia l'epidemiologia dell'ulcera peptica. I dati di un ampio studio di coorte danese.
I due principali fattori di rischio per lo sviluppo di ulcera peptica (gastrica e duodenale) sono rappresentati dalla colonizzazione dello stomaco ad opera dell'Helicobacter (H) pylori e dal consumo di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

Un mutamento nello scenario epidemiologico dell'ulcera peptica sembra prevedibile, dal momento che la percentuale di individui positivi all'infezione da H. pylori è andata incontro ad un sensibile declino (almeno nel mondo occidentale), mentre il consumo di FANS risulta nettamente aumentato, forse anche in rapporto al progressivo invecchiamento della popolazione.

Mancano in letteratura dati attendibili sull'argomento ed anzi, per quanto riguarda il possibile aumento delle ulcere causate da FANS i pochi studi epidemiologici pubblicati (sia in Europa che negli Stati Uniti) hanno fornito risultati contrastanti.
Una corretta stima epidemiologica viene peraltro ostacolata da un problema oggettivo, determinato dal fatto che - a differenza delle ulcere accompagnate da complicazioni quali emorragia o perforazione che si manifestano con sintomi gravi e che richiedono di solito il ricovero - le ulcere non complicate (che sono la maggioranza) tendono ad essere sottostimate poiché non raramente decorrono in modo asintomatico o pauci-sintomatico e, soprattutto, vengono trattate spesso in maniera empirica, sfuggendo pertanto ad una diagnosi precisa.

Dalla pubblicazione di uno studio di coorte effettuato su una popolazione danese di circa 470 mila abitanti seguita nell'arco di un decennio (1993-2002) possiamo ricavare poche, ma preziose informazioni circa l'incidenza e la prognosi di queste ulcere. Dal punto di vista metodologico, questo tipo di indagine offre infatti la possibilità di ottenere una stima dell'incidenza reale (numero di nuovi casi per anno) della malattia peptica in una determinata popolazione e di seguire successivamente nel tempo tutti quei pazienti in cui l'ulcera sia stata diagnosticata per la prima volta.

In breve, lo studio ha indicato chiaramente che l'incidenza dell'ulcera, complicata o non complicata, è andata nettamente calando nel corso del decennio dello studio - ed anche rispetto ai valori osservati nei decenni precedenti - con l'unica eccezione delle ulcere complicate da emorragia, la cui incidenza è rimasta sostanzialmente invariata.
I dati mostrano poi che - nell'arco di un solo decennio - aumenta significativamente (dal 39% del 1993 al 53% del 2002) la percentuale di pazienti in cui viene fatta diagnosi di ulcera collegata ad un consumo abituale di FANS e che la mortalità o il rischio di recidive dell'ulcera sono nettamente superiori ai valori osservati nella popolazione di riferimento, soprattutto quando l'ulcera si presenta la prima volta accompagnata da complicazioni (come perforazione o emorragia). Ciò si correla fra l'altro assai bene con un netto aumento del tasso di ospedalizzazione per ulcera sanguinante nella popolazione anziana (tradizionale consumatrice di FANS).

Infine, lo studio ha dimostrato che - contrariamente al passato - la schiacciante maggioranza (88%) di coloro che giungono in ospedale con un'ulcera complicata da perforazione o emorragia è costituita da pazienti in cui la malattia viene diagnosticata per la prima volta e che, dunque, non sono - almeno apparentemente - pazienti andati incontro ad una recidiva della malattia (generalmente considerati a rischio di complicanze).

Se ciò sia dovuto alla terapia eradicante per l'H. pylori (che ha ridotto drasticamente le recidive dell'ulcera non complicata) o al diffuso impiego degli inibitori della pompa protonica (molto potenti contro la secrezione acida gastrica) è impossibile da stabilire, ma in ogni caso il dato indica la necessità di individuare nuovi gruppi a rischio di ulcera peptica al di fuori di quelli tradizionalmente conosciuti.

Bibliografia
 

  • Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB.
    Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish County 1993-2002: a population-based cohort study.
    Am J Gastroenterology 2006; 101:945-953

Botulismo descritto negli adulti a seguito di iniezioni cosmetiche
Le iniezioni cosmetiche con un preparato a base di botulino altamente concentrato possono portare a pericolosi casi di botulismo. Sono necessari ulteriori regolamenti ed un'implementazione dell'istruzione per prevenire la vendita inappropriata sul mercato e l'uso clinico di prodotti a base di tossina botulinica non autorizzati. Il presente studio descrive infatti il primo caso di botulismo iatrogeno, dovuto all'iniezione di un preparato altamente concentrato che attualmente dovrebbe essere disponibile solamente a scopo di ricerca: la formulazione è stata diluita, ma a quanto pare non abbastanza, in quanto tutti i pazienti sono andati incontro ad astenia progressiva ed ad altre manifestazioni di neuropatia cranica. I pazienti sono sopravvissuti grazie alla terapia standard, ma non senza trascorrere diverse settimane in ospedale in ventilazione assistita. (JAMA 2006; 296: 2476-9).

Febbre e depressione, aspetti comuni.
Effetto anti-infiammatorio degli antidepressivi. Un’intrigante teoria sull’eziologia della depressione suggerisce che una iperattivazione del sistema immunitario, come risultato di un’eccessiva secrezione di monociti e citochine, potrebbe essere responsabile di precipitare sintomi depressivi in soggetti predisposti. In ricerca è di grande interesse, a questo proposito, studiare l’abilità degli antidepressivi nel promuovere un fenotipo di citochine anti-infiammatorie. In un interessante articolo pubblicato su European Neuropsychopharmacology, alcuni Autori esaminano la capacità di alcuni antidepressivi di promuovere l’attività anti-infiammatoria. Dallo studio emerge che, tutti gli antidepressivi, a prescindere dallo spettro recettoriale, presentano un’attività di soppressione dell’IFN-γ, e di conseguenza un’attività antiproliferativa sulle cellule T. Gli Autori concludono che si potrebbe ipotizzare una relazione tra l’attività anti-infiammatoria e la proprietà di blocco del reuptake delle monoamine degli antidepressivi. Se in ricerca queste ipotesi sono suggestive, ancora sono necessarie ulteriori indagini per un loro riscontro clinico. Diamone M, Kelly JP, Condor TJ. Antidepressants suppress production of the Th1 Cytokine interferon- γ, independent of monoamine transporter blockade. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16:481-490.

 

Apnea ostruttiva nel sonno: efficace nuovo metodo di ventilazione
Una nuova modalità di ventilazione che garantisce una CPAP a controllo pressorio è efficace quanto la CPAP costante nell'alleviare la sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno (OSAS). La CPAP è il trattamento di scelta per l'OSAS, ma in vari studi è stato riscontrato che a lungo termine i pazienti ne fanno uso sono per 3,9-6,5 ore per notte. Il presente studio dimostra che la nuova metodica equivale alla precedente in termini di parametri respiratori e profilo del sonno, con un'elevata compliance. Questi dati comunque non possono essere usati per trarre delle conclusioni sui pazienti con problemi che portano ad una scarsa compliance. (Chest 2006; 130: 1018-24)

Effetti a lungo termine della degenerazione grassa del fegato non-alcoolica

Un nuovo studio ha trovato che i pazienti con degenerazione grassa del fegato non-alcoolica (NAFLD) avevano un rischio significativo di sviluppare una malattia epatica allo stadio finale ed una minore chance di sopravvivenza se avevano una steatosi epatica non-alcoolica (NASH),  una forma di NAFLD che può portare a cirrosi.
Lo studio ha anche trovato che la maggior parte dei pazienti con NAFLD sviluppavano diabete o ridotta tolleranza al glucosio, che può portare a complicanze cardiovascolari.
Pazienti con NAFLD, una delle più comuni cause di epatopatia, spesso hanno valori elevati di enzimi epatici senza sintomi della malattia.
L’obesità è stata individuata come un rischio maggiore di NAFLD e da quando sta raggiungendo proporzioni epidemiche a livello mondiale, il numero di soggetti a rischio di sviluppare epatopatia cronica probabilmente aumenterà in futuro.
Studi condotti su NAFLD ad oggi hanno riguardato pochi pazienti o periodi di follow up relativamente brevi.
Questo studio ha coinvolto un numero maggiore di pazienti NAFLD con livelli originari elevati di enzimi epatici e li ha seguiti per oltre dieci anni.
Condotto da Stergios Kechagias, della Division of Internal Medicine at University Hospital in Linköping, Svezia, lo studio ha coinvolto 212 pazienti tra il 1988 ed il 1993 che avevano enzimi epatici cronicamente elevati.
Tutti i pazienti erano sottoposti a biopsia epatica, e solo 129  che avevano conferma di fegato grasso senza eccessivo consumo d’alcool o  altra patologia epatica partecipavano allo studio.
Un totale di 88 pazienti accettava il follow-up per una media di quasi 14 anni dalla diagnosi con NAFLD.
Di questi, 68 pazienti hanno ripetuto più volte le biopsie epatiche.
I risultati mostravano che la NAFLD era associata ad un rischio significativo di sviluppare epatopatie allo stadio finale e che la morte da cause epatiche e cardiovascolari era significativamente più comune nei 71 pazienti con NASH rispetto alla popolazione generale.
Inoltre, 78% dei pazienti con NAFLD avevano una diagnosi di diabete o ridotta tolleranza al glucosio al follow-up.
Affermano gli autori: "considerando la forte associazione tra insulino-resistenza e NAFLD è ragionevole raccomandare a tutti i pazienti con NAFLD, modifiche dello stile di vita, che riducono realmente il rischio di sviluppare diabete di tipo 2, ed anche un deciso intervento dietetico  può migliorare l’istologia epatica nei soggetti con NAFLD."
In un editoriale dello stesso numero della rivista, Vlad Ratziu e Thierry Poynard della Université Pierre et Marie Curie and Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, sottolineano la diffusa falsa credenza per cui la NAFLD nelle sue varie forme è largamente considerata una malattia lieve con buona prognosi.
Fanno notare che i pazienti con NAFLD di solito non si rivolgono agli epatologi ed il solo modo di diagnosticare accuratamente la malattia , la biopsia epatica,  non è uno strumento pratico di screening per popolazioni estese.
Ciò nonostatnte, NASH è un’importante causa di epatopatia avanzata ed è importante prevenirne la progressione a cirrosi perchè una volta che si verifica una insufficienza epatica in questi casi l’esito è spesso fatale.
Questo studio è importante non solo per il lungo periodo di follow-up, ma anche perché gli autori sono stati in grado di identificare l’esito di differenti forme di NAFLD.
E' da notare che, probabilmente per via del lungo follow-up, gli autori hanno potuto mostrare anche che pazienti non cirrotici sviluppavano ESLD [epatopatia allo stadio finale], confutando così l’idea che la NASH non-cirrotica sia benigna.
Lo studio, in linea con i dati precedentemente pubblicati , sottolinea la necessità di studiare il rischio di un aumento di morte cardiovascolare in soggetti con NASH.
Gli autori concludono che trattare la NASH è un "bisogno medico maggiore non soddisfatto" e che dovrebbero essere sviluppate le strategie per individuare i pazienti con fattori di rischio di epatopatia, tra cui l’obesità, il diabete e la malattia cardiaca.

Referenze
• Article: "Long-Term Follow-up of Patients With NAFLD and Elevated Liver Enzymes," Mattias Ekstedt, Lennart E. Franzén, Ulrik L. Mathiesen, Lars Thorelius, Marik

L'aura della cardiopatia Tobias Kurth, et al. JAMA. 2006;296:283-291 (NLM)
Da indagini è risultato che le emicranie ricorrenti costituiscono un fattore di rischio per l'insorgenza di cardiovasculopatie (CVD) e di infarto miocardico (MI). In questo studio si è proceduto al follow-up di 27.850 donne, che accusavano tutte cefalee emicraniche e non erano affette da CVD. Negli anni seguenti, il follow-up era orientato alle CVD e agli MI. È stato dimostrato in modo chiaro che le donne affette da emicrania con aura presentavano un rischio significativamente superiore di CVD e MI rispetto alle donne senza emicrania all'anamnesi. Le emicranie senza aura non erano associate a un rischio maggiore di CVD.


Ulcere da stress: costosa profilassi inappropriata

L'uso improprio della profilassi delle ulcere da stress in ospedale risulta molto oneroso sia per i costi a carico dell'ospedale che per quelli ambulatoriali. Tale profilassi di solito non è indicata nei pazienti medici e chirurgici non sottoposti a terapia intensiva, ma molti pazienti ricevono di routine una terapia antisecretoria nonostante la mancanza di un'indicazione chiara. Un'educazione volta all'implementazione appropriata di queste procedure potrebbe dunque portare a riduzioni sostanziali nei costi sanitari senza danni a carico degli esiti per il paziente. In assenza di importanti rischio di emorragie, sarebbe necessario trattare più di 900 pazienti per prevenire un singolo episodio di sanguinamento gastrointestinale clinicamente significativo. (Am J Gastroenterol 2006; 101: 2200-8)
 

Steatosi epatica comune nell'infanzia

La steatosi epatica si osserva in un caso su 10 in bambini ed adolescenti, il che la rende l'anomalia epatica più comune in questa fascia d'età. La crescente epidemia di obesità infantile ha ingenerato studi sulla prevalenza dei disturbi correlati all'obesità, come ipertensione, ipercolesterolemia e sindrome metabolica; i casi di steatosi epatica e steatoepatite nei bambini obesi sono in costante aumento, e comprendono casi di cirrosi e di trapianto di fegato. Dato il gran numero di bambini coinvolti, è importante comprendere meglio la storia naturale della steatosi epatica infantile, non soltanto per quanto riguarda la progressione dell'epatopatia, ma anche in relazione alle sue possibili correlazioni con altri esiti per la salute, come il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari. (Pediatrics 2006; 118: 1388-93)

Editoriali A cura di Chiara Mariani

Malattia da Reflusso e Sintomi Atipici Otorino

Key Word: MRGE, Laringite Cronica, ORL

La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE) è considerata oggi in modo completamente diverso rispetto a 20 anni fa, quando si riteneva che fosse una patologia relativamente rara, espressione più di una alterazione organica (ernia jatale) che di un disturbo funzionale (inappropriata azione della barriera antireflusso), con un’indicazione elettiva alla terapia chirurgica. Gli studi compiuti nell’arco di questi ultimi anni hanno rivoluzionato le conoscenze, non solo patogenetiche e diagnostiche, ma anche cliniche. Lo spettro di presentazione della MRGE, principalmente monomorfo per pirosi retrosternale e rigurgito, si è notevolmente esteso interessando addirittura altre Specialità, dalla Cardiologia alla Pneumologia, all’ORL, configurando una sindrome che si può manifestare con sintomi e segni clinici esofagei ed extra-esofagei.

In questo contesto lo specialista Otorino viene spesso chiamato dal MMG ad esprimere un giudizio su una raucedine o tosse cronica che, in soggetti con presunto reflusso laringo-faringeo (RLF), trova indicazione a una terapia con Inibitori di Pompa Protonica (PPI). Recentemente sono stati pubblicati i dati di due trial clinici randomizzati che hanno valutato gli esiti di questo approccio. Il primo studio randomizzato (1) ha analizzato un gruppo di 39 soggetti che negli ultimi 2 mesi aveva un RLF sintomatico (disfonia, abbassamento della voce, mal di gola) associato ad un quadro laringoscopico suggestivo per reflusso e una PH-metria esofagea anormale senza precedente diagnosi di MRGE. L’analisi dopo due mesi di terapia con PPI o placebo ha mostrato una risposta equivalente nei due gruppi (40% vs. 42% p= 0.89 n.s.) senza correlazione tra gli episodi di RLF e lo score dei sintomi laringei. Il secondo studio (2) ha valutato l’efficacia di un dosaggio di PPI bid. su 145 pazienti con sintomi da RLF e laringoscopia coerente alla clinica, escludendo quelli con pirosi severa. Più della metà dei soggetti presentava un monitoraggio della PH metria /24 h normale. Dopo 3 mesi di terapia i sintomi primari erano scomparsi rispettivamente nel 15% e 16% dei gruppi d’intervento e di controllo, senza che la PH metria fosse predittiva della risposta.

Questi risultati orientano a considerare una terapia con PPI non efficace in soggetti con sintomi laringei di origine indeterminata. Inoltre il riscontro di edema ed eritema della mucosa, in laringoscopia, è da considerare come reperto aspecifico, anche se spesso viene correlato alla presenza di un reflusso acido. Infine la PH-metria esofagea non sembra essere, in questi casi, un buon indice predittivo di risposta al trattamento farmacologico. Tutte queste considerazioni valgono per quei pazienti che vengono messi in terapia usualmente e comunque con PPI, ma devono escludere quei pazienti con pirosi severa nei quali è opportuno far riferimento al giudizio clinico per optare al trattamento.

Bibliografia
 

  1. Wo JM et al.
    Double-blind, placebo-controlled trial with single-dose pantoprazole for laryngopharyngeal reflux.
    Am J Gastroenterol 2006 Sep; 101:1972-8.
  2. Vaezi MF et al.
    Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole.
    Laryngoscope 2006 Feb; 116:254-60.
  3. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.
    Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.
    Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):190-200.


Programma permanente ed in continua evoluzione per informarsi e/o saperne di più.

Visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci in una popolazione di anziani.
(Alessandro Oteri, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università degli Studi di Messina)

In una recente review retrospettiva, JL Yee e coll. (1) hanno stimato l’incidenza delle visite di pronto soccorso correlate all’uso dei farmaci, valutando il loro impatto sulla salute, sui costi e sull’utilizzo delle risorse sanitarie. Gli autori hanno proposto alcune possibili strategie che potrebbero risultare utili a ridurre il numero di tali visite e a migliorare in definitiva la qualità del servizio sanitario.
Riportiamo di seguito un’ampia sintesi dello studio.

Introduzione.
Molti eventi avversi, correlati all’uso di farmaci, non vengono identificati fino a quando il paziente non li segnala ad un medico. Spesso il primo punto di contatto per tali segnalazioni è rappresentato dal pronto soccorso ospedaliero. Tra i fattori che sembrano incrementare le visite di pronto soccorso è possibile considerare età, numero di farmaci assunti da un paziente, mancata compliance, inappropriatezza prescrittiva e reazioni avverse ai farmaci (ADR).
Le ADR vengono definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “qualsiasi risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avvenga alle dosi normalmente utilizzate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una patologia, o per modificare una funzione fisiologica” (2). A causa dei costi elevati e dell’eccessivo utilizzo delle risorse sanitarie che gli eventi avversi ai farmaci inducono, dovrebbero essere effettuati maggiori sforzi per meglio comprendere le visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci.

L’obiettivo del presente studio è stato:

  1. determinare l’incidenza delle visite di pronto soccorso correlate all’uso dei farmaci del Veterans Affairs (VA) teaching hospital;
  2. identificare le cause di queste visite;
  3. determinare gli esiti, l’utilizzo delle risorse sanitarie ed i costi associati a queste visite;
  4. determinare la proporzione delle visite di pronto soccorso associate ad ADR che sono state segnalate spontaneamente al programma di segnalazione di ADR dell’ospedale.

Metodi.
Questa review retrospettiva è stata condotta in una clinica della Veteran Adminsitration dotata di 903 posti letto.
Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti visitati al pronto soccorso dell’ospedale nella seconda settimana di ogni mese in un periodo compreso tra il 1 gennaio e il 31 dicembre del 2003.
Questo campione, rappresentativo di tutti i mesi dell’anno in questione, è stato selezionato per evitare i bias dovuti a variazioni stagionali. Sono stati esclusi i pazienti privi di un’adeguata documentazione sulla visita di pronto soccorso o i pazienti con età inferiore ai 18 anni.
Un farmacista ha rivisto le tabelle elettroniche utilizzando il sistema elettronico di cartelle cliniche dell’ospedale, un sistema che contiene per ogni paziente una cartella clinica elettronica completa (in tabelle). Sono stati certificati i dati demografici (età, sesso, dati sulle prescrizioni, principale motivo della visita). Sono stati recuperati anche dati aggiuntivi quali durata del ricovero, somministrazione di farmaci, test di laboratorio e visite cliniche ambulatoriali correlate al trattamento di visite dovute all’uso di farmaci.
Per determinare le ADR riportate, sono state riviste le cartelle cliniche elettroniche ed i documenti scritti a mano riferiti alle ADR segnalate spontaneamente dal personale ospedaliero. La causalità di tutte le ADR è stata valutata usando la scala di probabilità di Naranjo (3).
I costi economici per le risorse sanitarie sono stati ottenuti attraverso il VA Decision Support System, un sistema di costi basato sull’attività, effettuato per determinare il costo dei reparti del VA, dei prodotti sanitari intermedi, dell’ospedalizzazione e delle visite ambulatoriali (4). Per i pazienti che non sono stati ricoverati dopo la visita di pronto soccorso, sono stati presi in considerazione solo i costi correlati agli eventi manifestatisi al pronto soccorso. Per esempio se per il paziente è stato necessario utilizzare un farmaco fornito dalla farmacia, il suo costo non è stato incluso. Se il paziente è stato invece ricoverato in seguito alla visita di pronto soccorso, sono stati presi in considerazione tutti i costi intervenuti durante l’intera durata del ricovero.

Classificazione delle visite correlate all’uso di farmaci.
Le visite correlate ai farmaci sono state ulteriormente stratificate nelle 8 seguenti categorie:

  1. Reazioni avverse ai farmaci: stabilite usando la definizione dell’OMS (2). Tra queste sono state incluse ADR, allergie ai farmaci ed interazioni farmacologiche; per tutte le ADR la relazione di causalità è stata assegnata usando la scala di probabilità di Naranjo (3);
  2. Mancata compliance: definita per i pazienti che deliberatamente non hanno assunto un farmaco prescritto;
  3. Richieste di nuove prescrizioni: riferita a pazienti senza alcuna prescrizione di particolari farmaci o apparecchiature (per es. sfigmomanometro, glucometro), la cui prescrizione è stata effettuata al pronto soccorso in seguito a richiesta da parte del paziente;
  4. Fallimento del trattamento ambulatoriale: comprese esacerbazioni di particolari stati patologici, malgrado sia noto che il farmaco a dosaggi normali possa trattare quella patologia;
  5. Richieste di nuove prescrizioni per farmaci già in uso: riferita a pazienti con una preesistente prescrizione di un particolare farmaco che hanno effettuato la visita al pronto soccorso allo scopo di ottenere un’altra prescrizione per lo stesso farmaco;
  6. Sovradosaggio: definita come una deliberata o inavvertita ingestione di quantitativo di farmaco superiore rispetto al dosaggio prescritto che abbia causato tossicità;
  7. Abuso di sostanza: incluse le visite al pronto soccorso dovute all’abuso di un farmaco;
  8. Altre: incluse tutte le altre cause di visite correlate all’uso di farmaci.

Risultati.

Caratteristiche dei pazienti.
Dei 2225 pazienti che sono stati visitati al pronto soccorso durante il periodo di studio, ne sono stati valutati 2169 (97.5%), il 92,3% maschi con età media 60.2 ± 14.2 e con assunzione media di farmaci pari a 6.2 ± 5.5, le cui cartelle erano complete di tutti i dati necessari per lo studio.

Ragioni di accesso al PS
Le ragioni della visita in PS sono state riportate ai seguenti problemi:

  • Cardiovascolari 13,4%
  • Incidenti stradali 11,2%
  • Gastrointestinali 10,8%
  • Dolore 9,6%
  • Cutanei 8,5%
  • Respiratori 8,1%
  • Testa/occhio/orecchio/gola 7,0%
  • Psichiatrici 6,6%
  • Genito-urinari 5,5%
  • Sistema Nervoso Centrale 3,9%
  • Neurologici 3,7%
  • Follow-up chirurgico 1,6%
  • Intossicazioni 1,3%
  • Endocrinologici 1,3%
  • Epatici 1,1%
  • Altri 6,4%

Visite di pronto soccorso correlate all’uso dei farmaci.
Sono state 274 (12.6%).
Le cause di tali reazioni sono state stratificate nelle 8 categorie descritte in precedenza (Tabella 1).

Tabella 1. Ospedalizzazioni correlate alle visite di pronto soccorso
Cause

N. Pazienti (%)

N. Ospedalizzazioni (%)

Durata media del ricovero/Pz. (giorni) a

Costo delle visite di PS ($)

Totale b,c

Per Pz. c
Reazioni avverse ai farmaci d

90 (32.8)

24 (24.7)

6.3

333443

3704
Non compliance

52 (18.9)

29 (29.9)

12.7

593659

11417
Richieste di nuove prescrizioni

39 (14.2)

0

0

32039

822
Trattamento di scompensi di pazienti esterni

26 (9.5)

14 (14.4)

7.2

160785

6184
Richieste di nuove prescrizioni per farmaci già in uso

23 (8.4)

3 (3.1)

8.0

55531

2414
Abuso di farmaci

16 (5.8)

10 (10.3)

10.6

143299

8956
Sovradosaggio

10 (3.6)

10 (10.3)

9.5

101589

10159

Altro

18 (6.5)

7 (7.2)

7.9

102330

5685
TOTALE b

274

97

9.3

1522675

5924
PS = pronto soccorso.
a In questo calcolo sono stati inclusi 97 pazienti.
b Il costo totale non riflette il costo di 16 visite di PS e di 1 ospedalizzazione.
c Solo 257 pazienti sono stati inclusi nella stima del costo totale per paziente
d Include effetti avversi, allergie ed interazioni farmacologiche.

Gli effetti avversi sono stati 68 (75.6%), le allergie ai farmaci 14 (15.6%) e le interazioni farmacologiche 8 (8.9%). I farmaci che hanno causato ADR sono presentati in Tabella 2.

Tabella 2. Farmaci che hanno causato effetti avversi a

N. Farmaci (%)
Anticoagulanti : 10 (15)
Warfarin 10
Antibiotici : 6 (9)
Amoxicillina/clavulanato 1
Cefalexina 2
Clindamicina 1
Tobramicina 1
Trimetoprim/sulfametossazolo 1
Chemioterapici :6 (9)
Alemtuzumab 1
Cisplatino 1
Cladribina 1
Ignoti 3
Ipoglicemizzanti : 5 (7)
Glipizide 2
Insulina 3
Diuretici : 4 (6)
Furosemide 1
Idroclorotiazide 1
Spironolattone 1
Ignoto 1
Aspirina/FANS : 4 (6)
Paracetamolo/aspirina/caffeina 1
Aspirina 1
Etodolac 1
Ibuprofene 1
Analgesici narcotici : 3 (4)
Paracetamolo/idrocodone 1
Metadone 1
Ossicodone 1		 ACE-inibitori: 3 (4)
Fosinopril 1
Lisinopril 2
b -bloccanti: 3 (4)
Atenololo 3
Calcio antagonisti: 3 (4)
Diltiazem 1
Felodipina 1
Nifedipina 1
a 1 -Antagonisti: 3 (4)
Tamsulosina 2
Terazosina 1
Antipsicotici: 2 (3)
Clorpromazina 1
Olanzapina 1
Altro : 16 (24)
Digossina 1
Docusato 1
Doxepina 1
Gocce per le orecchie a base di prodotti erboratici 1
Lattulosio 1
Litio 1
Fenitoina 1
Mezzi di contrasto radiologici 1
Scopolamina 1
Sorbitolo nelle caramelle 1
Trazodone 2
Acido valproico 2
Benzodiazepine ignota 1
Sedativo ignoto 1
ACE = enzima convertente l’angiotensina; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei.
a N = 68

Reazioni allergiche
Il rash è risultato essere la reazione allergica più comunemente osservata (n=6).
I farmaci responsabili di questo effetto sono stati isoniazide/cotrimossazolo, dicloxacillina, tintura di benzoino, paracetamolo/idrocodone, nefazodone e b-bloccanti non specificati.
Altre reazioni allergiche dermatologiche sono state:

  • orticaria (levofloxacina),
  • rossore al volto (levofloxacina),
  • reazioni fototossiche bollose (naprossene o loperamide)
  • prurito (amoxicillina).

L’angioedema è stato osservato nei pazienti soggetti a terapie con captopril, levofloxacina e con una combinazione di mezzi di contrasto radiologici e lisinopril.

Una grave reazione di colestasi è stata segnalata in associazione alla terbinafina.

Le 8 interazioni farmacologiche riportate sono state

  • warfarin/etanolo (n=2),
  • warfarin/naprossene,
  • warfarin/aspirina/clopidogrel,
  • atenololo/diltiazem,
  • atenololo/lisinopril/idroclorotiazide,
  • lisinopril/idroclorotiazide
  • metformina/insulina.

Cinquantadue (19%) visite correlate all’uso di farmaci sono state associate a mancata compliance. La psicosi (15%) è risultata essere la seconda reazione più comune. Il 45% dei casi di mancata compliance è stato associato ad altri stati patologici, quali asma, patologie ostruttive polmonari croniche (COPD), scompenso cardiaco congestizio (SCC), ipertensione e diabete. Tredici episodi di scompenso sono stati associati ad infezioni (per esempio celluliti, infezioni respiratorie, ai piedi e al tratto urinario, osteomielite, otite esterna). Altre esacerbazioni di patologie hanno incluso dolore (n=4), asma/COPD (n=3), depressione (n=2), psicosi (n=2), e nevralgia trigeminale (n=1).
Dei 10 casi di sovradosaggio, 6 sono risultati intenzionali (benztropina, idrocodone/paracetamolo, idrossizina, trazodone, litio/trazodone/difenidramina, carbamazepina/sertralina/trazodone), mentre 4 sono risultati accidentali (idrocodone/paracetamolo, levofloxacina, metadone, olanzapina).

Ospedalizzazione.
Dei 274 pazienti sottoposti a visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci, 97 (35.4%) sono stati ricoverati. Il ricovero ha portato ad un totale di 900 giorni di ospedalizzazione con una media di ± 10.8 giorni (range 1–85) a paziente (Tabella 2).

Costi.
È stato stimato che le visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci sono costate circa 1.5 milioni di $ nell’arco di 12 settimane (Tabella 2). Il 90% dei costi è stato attribuito alle visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci che hanno causato ospedalizzazione.

Causalità delle reazioni avverse ai farmaci.
Nonostante 90 (33%) visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci sono state considerate ADR, solo 10 di esse (11%) sono state segnalate spontaneamente al programma di segnalazione di ADR dell’ospedale. Sulla base della scala di probabilità di Naranjo, 61 ADR (68%) sono state definite “possibili”, 28 (31%) sono risultate “probabili” ed 1 (1%) è risultata “certa”. Tale ADR è stata causata dalla fenitoina.

Commento.
In accordo agli studi precedenti, nello studio in questione un numero sostanziale di visite di pronto soccorso sono risultate correlate all’uso di farmaci (5-16). Tuttavia, rispetto a quanto visto in precedenza, gli autori hanno osservato una maggiore incidenza di ricoveri conseguenti all’uso di farmaci. Uno dei principali fattori che sembra aver contribuito a queste osservazioni è l’età. Infatti, la maggior parte dei pazienti che sono stati inclusi nello studio era rappresentata da uomini anziani. Inoltre, poiché si trattava di soggetti polifarmacotrattati, è stato ipotizzato che all’aumentare del numero di farmaci assunti aumentavano anche i casi di mancata compliance. Quest’ultima quindi non soltanto è risultata essere la seconda causa di visite di pronto soccorso, ma anche la principale causa in termini di ospedalizzazione, di durata del ricovero e di costo totale delle visite.
I farmaci che hanno maggiormente contribuito all’insorgenza di ADR sono stati gli anticoagulanti e gli antibiotici seguiti da chemioterapici, diuretici, ipoglicemizzanti, ACE-inibitori, analgesici narcotici, antidepressivi, β-bloccanti e calcio antagonisti. Queste osservazioni sono risultate simili a quelle riscontrate in altri studi (17).
C’è inoltre da sottolineare che soltanto l’11% di tutte le ADR sospettate durante il periodo di studio è stato riportato al sistema di segnalazione di ADR dell’ospedale. Questa osservazione viene definita dagli autori sconcertante visto che i produttori, i medici e le autorità regolatorie (la FDA nella fattispecie) dipendono dai dati di farmacovigilanza postmarketing per comprendere la sicurezza e i benefici dei farmaci. Per aiutare ad affrontare questi conflitti, risulta necessario realizzare in ogni struttura sanitaria un efficace sistema di segnalazione di ADR ed incoraggiare i pazienti a segnalare le reazioni avverse ai farmaci cui vanno incontro.

Bibliografia.

  1. Yee JL, et al.Drug-related emergency department visits in an elderly veteran population. Ann Pharmacother 2005; 39: 1990-5.
  2. Requirements for adverse reaction reporting. Geneva: World Health Organization, 1975.
  3. Naranjo CA , et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45.
  4. Barnett PG. Determination of VA health care costs. Med Care Res Rev 2003; 60 (3 Suppl): 124S-141S.
  5. Peyriere H, et al, Hansel S. Adverse drug events associated with hospital admission. Ann Pharmacother 2003; 37: 5-11.
  6. Raschetti R, et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54: 959-63.
  7. Smith KM, et al. Drug-related problems in emergency department patients. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 295-8.
  8. Dennehy CE, et al. Drug-related illness in emergency department patients. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 1422-6.
  9. Schneitman-McIntire O, et al. Medication misadventures resulting in emergency department visits at and HMO medical center. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 1416-22.
  10. Prince BS, et al. Drug-related emergency department visits and hospital admissions. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 1696-700.
  11. Tafreshi MJ, et al. Medication-related visits to the emergency department: a prospective study. Ann Pharmacother 1999; 33: 1252-7.
  12. Chan M, et al. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern Med J 2001; 31: 199-205.
  13. Malhotra S, et al. Drug-related visits to the medical emergency department: a prospective study from India. Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39: 12-8.
  14. Hohl CM, et al. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001; 38: 666-71.
  15. Budnitz DS, et al. Emergency department visits for outpatient adverse drug events: demonstration for a national surveillance system. Ann Emerg Med 2005; 45: 197-206.
  16. Hafner JW Jr, et al. Adverse drug events in emergency department patients. Ann Emerg Med 2002; 39: 258-67.
  17. Wu WK, Pantaleo N. Evaluation of outpatient adverse drug reactions leading to hospitalization. Am J Health Syst Pharm 2003; 60: 253-9.

Link utili:

 

 

Ruolo degli acidi grassi polinsaturi nel trattamento della depressione
La depressione è tra i dieci disturbi per cui più frequentemente si ricorre a rimedi cosiddetti alternativi, come ad esempio gli integratori alimentari. Tuttavia, non ci sono ancora studi evidence based che sostengano l’efficacia clinica di tali rimedi. Gli integratori alimentari più usati nella cura della depressione sono gli acidi grassi polinsaturi che, ricordiamo, entrano nella composizione della membrana cellulare. A supporto di questa ipotesi, si può osservare come l’incidenza della depressione nei Paesi ad alto consumo di pesce sia più bassa. In una metanalisi recentemente pubblicata sul Journal of Affective Disorders, alcuni Autori analizzano i dati provenienti da trial clinici randomizzati, controllati, case report e reviews dal settembre 2001 nella validazione dell’ipotesi di un’implicazione dei grassi polinsaturi nel miglioramento dei sintomi depressivi. Degli studi analizzati, 6 si sono rivelati robusti nello stabilire un’efficacia clinica degli acidi grassi. Secondo gli Autori, i possibili meccanismi d’azione che spiegano gli effetti antidepressivi degli acidi grassi sono da attribuire in primo luogo alla trasduzione del segnale trans-membrana mediato dal fosfoinositolo e allo scambio di calcio nei canali cellulari e agli effetti di questi processi sul turnover della serotonina. Lo studio risulta interessante, tuttavia molti dubbi rimangono sulle reali potenzialità cliniche e sulle indicazione terapeutiche. Williams A, Katz D, Ali A, Girard C, Goodman J, Bell I. Do essential fatty acids have a role in the treatment of depression? Journal of Affective Disorders. 2006;93:117-123.

I costi della depressione nella spesa pubblica svedese
La depressione rappresenta un problema sociale di vasta portata, data l’alta prevalenza e le complicanze che arreca, colpendo l’individuo come singolo e come parte dell’intero sistema societario. Si stima che la prevalenza lifetime della depressione sia del 23-27% negli uomini e del 45% nelle donne. I disturbi depressivi sono comuni anche negli adolescenti, con una prevalenza nel lifetime dell’11.4%. Infine la depressione costituisce la causa principale di disabilità. Uno studio recentemente pubblicato su European Research si occupa del problema della depressione in funzione dei costi che questo disturbo comporta, direttamente -in termini di costi sanitari, e indirettamente -come costi associati alla ridotta produttività, e analizza anche le modalità di distribuzione dei fondi destinati alla depressione. Gli Autori analizzano dati che provengono da trial randomizzati controllati multicentrici dell’area svedese condotti su pazienti depressi maggiori trattati con terapia farmacologica. Dai risultati emerge che nei 2 anni di studio i costi complessivi per paziente ammontano a 38.953 euro, con i costi indiretti che fanno la parte del leone (87%) rispetto alle spese sanitarie vere e proprie (4.5%), e che i pazienti che rispondono al trattamento riducono le spese del 39% rispetto ai non responders. Gli Autori concludono che le strategie mirate a migliorare l’adesione dei pazienti alla terapia e la risposta alla stessa hanno un importante risvolto anche in termini economici. Von Knorring L, Akerblad AC, Bengttson F, Carlsson A, Ekselius L. Cost of derpession:effect of adherence and treatment response. European Psychiatry. 2006;21:349-354.

Siamo tutti un pò matti.
Critica alla dicotomia kraepeliniana di psicosi e depressione Andreas Marneros, in un interessante editoriale apparso sul British Journal of Psychiatry, analizza e critica la dicotomia kraepeliniana dei disturbi psicotici e affettivi, introducendo il concetto di “continuum psicotico” e di “fenomeno schizoaffettivo”. Inoltre si sofferma sulle caratteristiche dei disturbi psicotici cosiddetti transienti, differenziandoli da quelli acuti per fenomenologia, prognosi, variabilità nel tempo dei sintomi, per la presenza o meno di sintomi tipicamente appartenenti allo spettro schizofrenico, per il fatto che colpirebbero con maggiore f requenza le donne, dai 30 ai 50 anni, riconoscono cause ambientali scatenanti (fattori di stress), e infine hanno una buona risposta alla terapia farmacologica. La separazione dallo spettro schizofrenico e l’ipotesi di un’ appartenenza allo spettro non-psicotico del disturbo transiente viene motivata dall’Autore anche in funzione del migliore funzionamento globale, sociale, cognitivo, affettivo, lavorativo di questi pazienti. L’Autore conclude che questo disturbo rappresenterebbe un’entità a sé stante, differenziata sia dai disturbi psicotici sia da quelli schizoaffettivi, per cui sarebbe interessante in ambito di ricerca dargli autonomia nosografica. Marneros A. Beyond the kraepelinian dichotomy: acute and transient psychotic disorders and the necessity for clinical differentiation. British Journal of Psychiatry. 2006;189:1-2.

Modificazioni stagionali nel disturbo Bipolare

Da molto tempo si sono notati gli effetti della stagionaltà sull’umore. Il disturbo maggiormente studiato è il Disturbo Stagionale dell’umore, caratterizzato da ricadute depressive in autunno o in inverno e remissioni spontanee in primavera o in estate. Tuttavia, sono state osservate anormalità del funzionamento della melatonina nella modulazione del ritmo sonno-veglia e del ritmo circadiano in pazienti bipolari, suggerendo che l’ipersensibilità alla luce è un marker caratteristico della biologia sottostante al disturbo bipolare. In uno studio recentemente pubblicato sugli Acta Psychiatrica Scandinavica alcuni Autori hanno indagato gli effetti della stagionalità e della latitudine su pazienti Bipolari I e II.
Dallo studio STEP-BD (un trial multicentrico, prospettico, che combina investigazioni naturalistiche a dati randomizzati doppio cieco) è stato scelto un campione di 1000 pazienti selezionato per età e patologia di base e successivamente valutato prospetticamente con scale cliniche in termini di modificazioni mensili dei sintomi (ricadute depressive) durante un anno di follow up. Dai risultati emerge che la prevalenza di sintomi depressivi è maggiore nei pazienti provenienti dalle regioni del nord; che le fluttuazioni mensili del tono dell’umore sono più frequenti nei pazienti bipolari II, e che, infine, il picco di stagionalità varia a seconda delle regioni. Gli Autori concludono che gli effetti della stagionalità nei pazienti bipolari varia a seconda delle regioni di provenienza e del sottotipo di disturbo (Bipolare I vs Bipolare II).

Friedman E,Gyulai L, Bhargava M, Landen M, Wisniewski S, Foris J, Ostacher M, Medina R, Thase M. Seasonal change in clinical status in bipolar disorder: a prospective study in 1000 STEP-BD patients. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006;113:510-517.

Dura vita da FANS. Tempi duri per gli antinfiammatori non steroidei, cioè i FANS, dall’aspirina ai più recenti COX-2 inibitori. Infatti, tre studi comparsi negli ultimi 10 giorni mettono in dubbio o l’efficacia o la sicurezza di questi medicinali che, è bene ricordarlo, sono tra i più consumati in tutto il mondo. Meglio, però, andare per ordine. Il primo studio riguarda l’ibuprofene, antinfiammatorio non certo recente, che viene impiegato, per la sua elevata sicurezza, in molte occasioni. In particolare, per trattare il dolore articolare che si presenta nei pazienti sottopposti a protesi dell’anca. Questo disturbo, viene spesso attribuito alla formazione di osso ectopico, successivamente all’intervento. Di qui la scelta di somministrare l’ibuprofene (al dosaggio di 1200 mg/die per via intramuscolare) per un duplice scopo: diminuire il dolore e la ridotta mobilità e impedire o limitare la formazione di osso ectopico. Infatti, è dimostrato che i FANS, in diversa misura, hanno questa capacità. Qualcuno però dubitava che la terapia fosse davvero efficace e quindi si è proceduto a uno studio controllato. Sono stati selezionati 900 pazienti sottoposti all’intervento, metà è stata trattata con il farmaco per 2 settimane, metà con il placebo. 

Proteina C reattiva e altri fattori di rischio cardiovascolare.

La prevenzione del rischio cardiovascolare è un tema che ha suscitato negli ultimi anni un grande interesse. L’efficacia degli interventi operati in questo campo è stata anche determinata da una corretta individuazione dei principali fattori di rischio, da un’ampia sensibilizzazione della popolazione e da un grande impegno nel mettere in atto quelle misure riconosciute più idonee per ridurre il profilo di rischio individuale di ogni paziente.

Accanto ai principali e ben noti fattori di rischio tradizionali la ricerca si è applicata nell’individuare altri elementi di rischio non tradizionali. Tale lavoro ha trovato forse uno stimolo ulteriore dalla constatazione dell’insorgenza di malattia cardiovascolare anche in soggetti giovani, ove appunto i tradizionali fattori di rischio, anche quando attentamente ricercati, non risultavano presenti e non erano quindi in gioco nel determinare la malattia. La ricerca si è indirizzata prevalentemente al rilievo di sensibili marker di infiammazione (alla luce di un ipotetico meccanismo patogenetico flogistico alla base di alcune lesioni ostruttive vascolari), di disfunzione endoteliale, di esaltata trombogenesi (eccessiva formazione di fibrina, inadeguata fibrinolisi), di disvitaminosi, di infezione particolare. Un recente studio è stato condotto per valutare il peso di 19 nuovi fattori di rischio cardiovascolare, per predire l’insorgenza di coronaropatia ostruttiva. Lo studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) si è basato sui dati relativi all’osservazione di un’ampia popolazione studiata a partire dagli anni 1987-1989, comprendente ben 15.792 individui. In aggiunta ai fattori di rischio tradizionali e ben noti (età, sesso, colesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo, diabete) sono stati presi in considerazione altri indicatori di rischio già individuati e descritti, alcuni più noti come la Proteina C reattiva e l’omocisteina, altri meno noti come gli anticorpi anti-Chlamydia Pneumoniae, anti-Cytomegalovirus, anti-Herpes simplex virus, il dosaggio sierico di folati e vitamina B6, il D-dimero, il plasminogeno, l’antigene 1 inibitore dell’attivatore del plasminogeno, l’antigene attivatore del plasminogeno tissutale, la trombomodulina solubile, la molecola 1 di adesione intracellulare, la selectina E, la leptina plasmatica, l’interleuchina 6, la matrice metalloproteinasi 1, l’inibitore tessutale della metalloproteinasi 1.

I risultati hanno portato alla conclusione che la presenza di questi nuovi fattori di rischio non tradizionali non produce un sensibile incremento nella capacità predittiva di malattia cardiovascolare in aggiunta ai tradizionali fattori, fatta eccezione in parte ed in misura modesta per la Proteina C reattiva. In conclusione, anche l’editoriale, pubblicato nello stesso numero della rivista, sottolinea la maggiore importanza dei fattori di rischio tradizionali, su cui devono essere concentrate le principali misure di prevenzione necessarie, non trascurando però la necessità di far progredire la ricerca verso altri indicatori di rischio, che potrebbero dimostrarsi in futuro più interessanti ed utili nella pratica clinica.

Bibliografia
 

  1. Folsom AR, Chambless LE, Ballantyne CM, Coresh J, Heiss G, Wu KK et al.
    An assessment of incremental coronary risk prediction using C-reactive protein and other novel risk markers. The atherosclerosis risk in communities study.
    Arch Intern Med 2006; 166: 1368-1373

PCI più conveniente del bypass nei pazienti ad alto rischio

 Nei pazienti ad alto rischio che necessitano di rivascolarizzazione coronarica urgente, l'intervento percutaneo (PCI) risulta efficace quanto il bypass, ma meno costoso, anche dopo cinque anni di monitoraggio. I precedenti studi che hanno messo a paragone gli approcci per la rivascolarizzazione coronarica hanno escluso i pazienti ad alto rischio con ischemia miocardica refrattari alla terapia medica. Il presente studio invece dimostra che la PCI presenta dei vantaggi rispetto al bypass per i soggetti ad alto rischio con angina refrattaria e cardiopatie candidati alla rivascolarizzazione. I fattori che pongono il paziente nella categoria ad alto rischio comprendono precedenti interventi a cuore aperto, età superiore a 70 anni, frazione di eiezione ventricolare inferiore a 0,35, infarto miocardico negli ultimi sette giorni o necessità di una pompa a palloncino intra-aortica. (Circulation online 2006, pubblicato l'11/9

 

Patologie vascolari Qual è il rischio cardiaco a 50 anni?
Più della metà degli uomini ed il 40% delle donne cinquantenni americane svilupperanno una malattia cardiaca nel corso della loro vita, ma i ricercatori dicono che il pericolo è maggiore per i soggetti cinquantenni con fattori di rischio multipli di patologia cardiaca. La prima valutazione mai fatta onnicomprensiva di rischio di malattia cardiovascolare sottolinea l’importanza di ridurre il rischio il prima possibile nel corso della vita per prevenire più tardi la malattia cardiovascolare. Gli eventi cardiovascolari includono infarto, angina, malattia coronarica, stroke, e claudicazio (arteropatia periferica). Ridurre il rischio significa mantenere un peso sano, eseguire molti esercizi, mantenere sotto controllo i livelli di colesterolo e di pressione, e non fumare, dichiara Donald M. Lloyd-Jones, che fa parte del team di ricerca che ha sviluppato il sistema di valutazione del rischio: una volta che i fattori di rischio si manifestano è difficile operare, se convinciamo invece la gente a tenere in considerazione stili di vita più salutari e i fattori di rischio, possiamo rendere questa malattia essenzialmente un residuo del passato . Lloyd-Jones e i colleghi della Northwestern University hanno usato i dati del Framingham Heart Study, che ha seguito migliaia di persone per decenni, per calcolare il rischio cardiovascolare in soggetti cinquantenni. E’ stato trovato che il rischio medio durante la vita di sviluppare una patologia cardiovascolare era di circa il 52% negli uomini e 39% nelle donne; superava il 69% negli uomini ed il 50% nelle donne che avevano due o più fattori di rischio cardiovascolare verso i 50 anni ed era il 5% negli uomini e l’ 8% nelle donne cinquantenni con fattori di rischio cardiovascolari ottimali, ovvero non erano in sovrappeso, non fumavano, non erano diabetici, non avevano colesterolo e pressione elevata. Questi cinquantenni a basso rischio tendevano a vivere fino a 90 anni, mentre la sopravvivenza media in uomini e donne con due fattori di rischio maggiori cardiovascolari era pressappoco di due decenni più corta Solo il 3% degli uomini ed il 4% delle donne cinquantenni nello studio ricadevano nelle categorie a bassissimo rischio . Ma secondo Lloyd-Jones un numero maggiore di Americani potrebbero raggiungere la sesta decade senza quasi nessun rischio cardiovascolare: non ci stancheremo mai di raccomandare che l’attività fisica, una dieta alimentare salutare, ed un peso giusto potrebbero fare la differenza. Ancora è elevatissimo il numero di soggetti in sovrappeso e addirittura obesi.

 

Oncologia Un farmaco per due tumori
 Approvato in Europa, con procedura centralizzata, sunitinib per il trattamento di due tumori particolarmente aggressivi: quello gastrointestinale stromale (GIST) e il carcinoma renale (RCC). E’ la prima volta che un farmaco oncologico viene approvato contestualmente per due indicazioni e l’Italia può vantare, in questo caso, anche altri primati. Il nostro Paese,infatti, ha fatto da "rapporteur" per la registrazione europea del farmaco, accollandosi la responsabilità, attraverso il Ministero della Salute, di raccogliere tutta la documentazione da presentare all’EMEA. Inoltre, saranno gli stabilimenti italiani a produrre sunitinib per tutto il mercato mondiale. Nel GIST, tumore raro ma di difficile diagnosi in quanto asintomatico, sunitinib ha mostrato una notevole efficacia nel ritardare la crescita tumorale, in pazienti che non rispondevano più al trattamento standard. Nell’RCC, invece, il farmaco è stato in grado di ridurre la dimensione del tumore in pazienti resistenti alla terapia con interferone o interleuchina 2.
 

Patologie vascolari

La mobilizzazione delle cellule staminali con G-CSF non è praticabile nell’ AM

Il primo trial in doppio cieco, randomizzato, contollato con placebo di  granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) in pazienti con  infarto miocardico acuto  non è riuscito a dimostrare alcun beneficio (report all’American College of Cardiology 2006 Scientific Sessions.)

 
Stem cell mobilization induced by subcutaneous granulocyte-colony stimulating factor to improve cardiac regeneration after acute ST-elevation myocardial infarction. Result of the double-blind, randomized, placebo-controlled Stem Cells in Myocardial Infarction (STEMMI) trial.
Ripa RS, Jorgensen E, Wang Y, et al. Circulation 2006: DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.610469
PubMed

Il Dr Jens Kastrup (Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Denmark) ha presentato i dati dello STEMMI (Stem Cells in Myocardial Infarction), che studiava l’uso di G-CSF per mobilizzare le cellule staminali in soggetti con infarto miocardio con elevazione del segmento ST (STEMI) che venivano anche trattati  con interventi coronarici primari percutanei.
Questi darti sono in contrasto  in precedenti studi aperti su G-CSF, e sottolineano l importanza del ceco e del controllo  con placebo per valutare nuove terapie con cellule staminali , potenzialmente  antiangiogeniche,
Un totale di 78 pazienti STEMI sono stati regolarmente  randomizzti a ricevere o un’iniezione giornaliera sottocutanea di G-CSF (10 g/kg di peso corporeo) o placebo per sei giorni. Pazienti erano stati sottoposti ad angioplastica e stenting meno di   12 ore dopo la comparsa dei sintomi, e l’ 85% di essi veniva trattato entro 48ore.
Anche se il G-CSF era sicuro, al  follow-up a sei mesi non c’era evidenza di nessun significativo beneficio nell’endpoint primario—variazione nell’ispessimento  della parete sistolica nell’area infartuata rispetto alla baseline determinata mediante  MRI cardiaco - che migliorava del 17% nel gruppo con G-CSF e del 17% nel gruppo placebo
Risiltati comparabili venivano trovati negli infarti borderline  e nei non infartuati. LVEF migliorava in modo analogo nei due gruppi misurato sia mediante MRI che ecocardiografia.
G-CSF sembrava in ogni caso ben tollerato.

Il rischio di gravi effertti clinici secondari non aumentava nel gruppo trattato, e negli stent la riduzione del lumen e l’entità della rivascolarzzazione dei vasi target erano simili nei due gruppi.
Secondo Kastrup i dati negativi potrebbero essere  dovuti al piccolo campione studiato, ma sicuramente non sembravano incoraggianti, e comunque non riteneva che i ricercatoridovessero rinunciare al G-CSF.
"Il nostro trial si limita  a porre la questione riguardante l’iniezione di G-CSF subito dopo un MI e usando una dose specifica senza associare una terapia angiogenica” "non sono state testate altre dosi o altre tempistiche, quali le tre settimane dopo un attacco quando i fattori angiogenici nel sangue hanno raggiunto concentrazioni al picco."
"Si considerano questi dati molto forti a dispetto delle discrepanze nei risultati rispetto a precedenti trias di phase 1 con G-CSF."
Il sensibile miglioramento della  funzione cardiaca nel gruppo placebo - per grandissima parte dovuta all’effetto dello stent primario PCI sulla funzione del ventricolo sinistro - sottolinea il bisogno di un disegno in doppio cieco, controllato con placebo in qualsiasi studio con G-CSF.

Gammopatia Monoclonale di Significato Incerto. Condizione da non sottovalutare e mai perdere d'occhio.

Il referto casuale di un picco monoclonale nell'elettroforesi delle proteine di un paziente rappresenta un evento che pone il medico di fronte alla decisione di cosa fare e che peso attribuire al data analitico. Il termine gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) indica la presenza di una proteina monoclonale (M) nel siero di soggetti senza evidenti manifestazioni di mieloma multiplo (MM), malattia di Waldenstrom o amiloidosi primaria. Questa condizione, caratterizzata da un picco M< 3.0 g/dl e da un infiltrato midollare di plasmacellule < 10%, è di riscontro frequente e occasionale, con prevalenza in soggetti asintomatici di età≥ 50 anni. Di fronte a questa condizione che si manifesta nei più differenti contesti clinici è cruciale il monitoraggio nel tempo per riconoscere i casi che rimangono stabili da quelli che evolvono verso una gammopatia sintomatica in cui è necessario un trattamento chemioterapico.

Abbandonata la primitiva classificazione di gammopatia monoclonale “benigna” (“idiopatica”, “asintomatica”, “criptogenetica” ), il corpo di conoscenze sull' epidemiologia ed evoluzione della MGUS si è strutturato intorno ai lavori di Robert Kyle della Mayo Clinic che, in uno studio osservazionale iniziato negli anni '70, ha analizzato una serie di casi dimostrando come questa condizione non può essere considerata “benigna” per la capacità di evolvere, in una significativa percentuale di soggetti, verso una forma "maligna". Questa tesi ha trovato conferma nello studio di follow up a 25 anni sui 241 soggetti originali della serie, nei quali la probabilità di evoluzione aumenta progressivamente nel tempo, passando dal 17% a 10 anni al 39% a 25 anni con una mediana di sopravvivenza di poco più bassa rispetto alla popolazione normale . Anche se non sono stati identificati indici predittivi di evoluzione il messaggio principale dello studio è che il rischio di evoluzione maligna di una MGUS persiste anche dopo 30 anni di follow up.

Attualmente questa serie storica ha esaurito le possibilità di fornire ulteriori informazioni e il gruppo di coordinato da Robert Kyle ha avviato un nuovo studio epidemiologico, su tutti gli abitanti della Contea di Olmsted nel Minnesota. I risultati, pubblicati recentemente sul New England Journal of Medicine, si riferiscono a 21.463 soggetti sui 28.038 residenti con età ≥50 anni (76,6%) studiati per definire con maggior precisione la prevalenza del MGUS in questa popolazione. I tassi aggiustati per età sono risultati più elevati negli uomini di quelli riscontrati nelle donne (4,0% vs 2,7%; p<0,001) e la prevalenza di MGUS è risultata del 5,3% nelle persone di età ≥ 70 anni e del 7,5% tra le persone di età ≥85 anni. La concentrazione di immunoglobulina monoclonale è risultata <1,0 g/dl nel 63,5% dei casi e ≥2,0 g/dl in solo il 4,5% delle 694 persone studiate.

Questo studio permette di formulare considerazioni definitive sui dati di prevalenza della MGUS, che sono elevati soprattutto negli anziani, aprendo nuove possibilità di indagine in una popolazione molto più ampia rispetto alla serie storica. A lungo termine questo potrà permettere di individuare indici predittivi precoci di evolutività utili ai medici nel discriminare le forme “benigne” dalle “maligne” di una condizione che attualmente ha come unica strategia e possibile un attento e continuo follow up.

a cura di Paolo Spriano


Iperpiressia infantile emergente: necessari antibiotici
I bambini ricoverati in pronto soccorso con iperpiressia sono egualmente a rischio di infezioni virali e batteriche, e dovrebbero essere trattati con antibiotici. Precedenti studi su bambini con iperpiressia non concordavano sulla capacità di questa condizione di conferire un rischio elevato di infezioni batteriche. In base al presente studio, non vi sono caratteristiche cliniche alla presentazione che possano distinguere in modo affidabile fra malattie batteriche e virali, e pertanto la copertura antibiotica è necessaria. L'iperpiressia è un'emergenza medica che comporta un elevato rischio di infezioni batteriche gravi: la terapia antibiotica pertanto è consigliabile anche in tutti i bambini con iperpiressia e malattia virale accertata che richiedono ricovero ospedaliero. (Pediatrics. 2006; 118: 34-40).

ISS - Istituto Superiore di Sanita' Aggiornamento Dei Casi di AIDS Notificati in Italia e Delle Nuove Diagnosi di Infezioni da HIV al 31 Dicembre 2005 - Distribuzione Temporale e Geografica dei Casi - Caratteristiche Demografiche e Modalita' di Trasmissione - Patologie Indicative di AIDS - Casi Pediatrici - Trattamento Terapeutico Precedente la Diagnosi di AIDS - Andamento e Caratteristiche delle Nuove Diagnosi di Infezioni da HIV Dimensione Del File .PDF = 2.5 MB - Pagine = 26 http://www.univadisitalia.it/giofil/circolari.html?icadis0.pdf

 

Nuove idee per alleviare le sciatalgie

Per anni, i dischi danneggiati nella regione lombare o i problemi ai nervi spinali sono stati indicati come i  più comuni colpevoli della sciatica, condizione dolorosa in cui viene pizzicato il nervo sciatico nella parte posteriore della gamba e il dolore si irradia lungo la gamba.
Ma un nuovo studio suggerisce che la causa della  sciatalgia può essere in realtà una sindrome piriforme , una condizione in cui un muscolo delle natiche detto piriforme comprime o irrita il nervo sciatico.
Questi dati possono aiutare molti pazienti ad alleviare finalmente il dolore, ha detto l’autore dello studio il Dr. Aaron Filler, un neurochirurgo del Cedars-Sinai Institute of Spinal Disorders a Los Angeles.
I medici spesso raccomandano dei rimedi pensando a problemi alla spina dorsale (associati  un intervento di fusione spinale per problemi alla spina dorsale [associati alla sciatica], ha dichiarato, quando il problema reale è la sindrome piriforme.
In questo studio, Filler e colleghi hanno valutato 239 pazienti i cui sintomi di sciatica non erano migliorati dopo la diagnosi o trattamento di un disco danneggiato.
Eseguendo i normali raggi X e  lo scan con MRI, hanno trovato sette pazienti con problemi discali che potevano essere trattati con successo con intervento chirurgico.
Gli altri 232 pazienti sono stati sottoposti a neurografia MR, una nuova tecnica che genera immagini dettagliate di nervi.
I ricercatori riportano che il 69% di questi aveva una sindrome piriforme, mentre il restante 31% aveva qualche altro disturbo correlato al nervo, giuntura o muscolo.
Per trattare la sindrome piriforme, il team di Filler iniettava un anestetico ad azione prolungata nell’area spinale, muscolare o del nervo.
Circa l’85% dei pazienti aveva un certo sollievo dalle iniezioni, che aiutavano a rillassare lo spasmo muscolare. comunque, questo sollievo non era duraturo e 62 pazienti richiedevano un intervento chirurgico per correggere la sindrome.
Di questi l’ 82% aveva un risultato buono o eccellente durante i sei anni di follow-up.
Questo studio aiuta a chiarire che il dolore che si irradia  nella parte posteriore della gamba è spesso di origine sciatico ed i medici dovrebbero considerare la possibilità che il dolore può essere dovuto a intrappolamento del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme.
I soggetti con sciatica dovrebbero sapere anche che il dolore tipicamente va e viene.
A meno che i sintomi non siano molto gravi, è di solito ragionevole aspettare almeno tre mesi dopo la comparsa del dolore prima di sottoporsi a trattamenti pesanti quali l’intervento chirurgico.
Se il dolore non si attenua dopo tre mesi, i pazienti dovrebbero cominciare a prendere in considerazione indagini  con imaging della spina e dei  nervi.

SOURCES: February 2005 Journal of Neurosurgery: Spine

Comobrain trasforma per una settimana il Lario nella capitale delle malattie neurologiche
Cervello al microscopio a Como
Protagonisti i massimi esperti nazionali del settore ma anche malati, familiari e cittadini

Le malattie neurologiche sono la terza causa di morte e la principale causa di invalidità permanente, ma oggi esistono le cure giuste e si può guarire

Como capitale del cervello per un’intera settimana, dall’1 al 6 ottobre prossimi, per la prima edizione di “Comobrain”, un evento scientifico unico per fare il punto sulle malattie neurologiche. Del tutto innovativa l’organizzazione della manifestazione, che si svilupperà su un doppio binario: mentre le giornate saranno riservate al confronto tra i massimi esperti del settore infatti, tutte le serate saranno dedicate ai malati, ai familiari e a tutti i cittadini che possono trovarsi a dover convivere con questi disturbi.

A dare ancora maggiore importanza all’evento i partner che hanno aderito al progetto. All’organizzazione infatti hanno lavorato assieme i due maggiori enti sanitari della provincia di Como, l’ospedale Valduce e l’azienda ospedaliera Sant’Anna, oltre all’Azienda sanitaria locale e all’Ordine dei medici lariano. Sostenitori della manifestazione Comune e Provincia.

Demenze, sclerosi multipla, ictus cerebrale, morbo di Parkinson e cefalee. Le malattie neurologiche rappresentano oggi la terza causa di morte e la principale causa di invalidità permanente nei Paesi occidentali, con un continuo aumento del numero di casi legato alla crescita dell’aspettativa di vita. <Per contro però – sottolineano gli specialisti lariani promotori dell’evento - le recenti scoperte tecnologiche diagnostiche e farmaceutiche hanno portato alla cura e spesso alla guarigione di numerose malattie neurologiche. E’ oggi possibile, per chi si ammala di una malattia a carico del sistema nervoso centrale e periferico, avere buone probabilità di esserne adeguatamente curato e spesso anche completamente guarito>.

La settimana comasca del cervello servirà proprio per fare il punto sulla ricerca, la cura e l’assistenza. Non solo per gli “addetti ai lavori”, però. Anche le persone che involontariamente si vedono costrette a confrontarsi con queste patologie, perché malati o familiari dei pazienti, avranno la possibilità di conoscere tutte le ultime novità in materia di prevenzione, diagnosi e cura. Un approccio a 360 gradi, che vedrà protagonisti i massimi esperti nazionali, gli specialisti e i medici di medicina generale, ma anche infermieri, psicologi, tecnici della riabilitazione e chiunque assista a vario titolo i malati. Grande risalto infine alle associazioni di volontariato che operano nel settore e agiscono generalmente nell’ombra ma con un ruolo fondamentale.

D’eccezione anche la sede dell’evento, la splendida dimora di Villa Olmo, affacciata direttamente sul lago. La cerimonia inaugurale è prevista per domenica 1 ottobre alle 21, alla presenza delle autorità cittadine e dei rappresentanti della sanità lariana. Da lunedì si entra immediatamente nel vivo con la giornata dedicata alle demenze, per poi procedere nell’ordine con il focus sulla sclerosi multipla, l’ictus, il morbo di Parkinson e concludere venerdì con il punto sulle cefalee.

UDCA migliora  il  turnover della bile nei pazienti con calcoli biliari.

L’acido Ursodesossicolico (UDCA) previene in vitro il danno del muscolo della cistifelia (GB) causato da colecistite acuta e riduce il rischio di dolore biliare e le complicanze nei pazienti con calcoli biliari, migliorando il  turnover della bile nella colecisti.

 
Short-term ursodeoxycholic acid treatment improves gallbladder bile turnover in gallstone patients: a randomized trial.
Guarino MP, Carotti S, Sarzano M, Neurogastroenterol Moil. 2005 Oct;17(5):680-6
 PubMed

 L’acido Ursodesossicolico (UDCA) previene in vitro il danno del muscolo della cistifelia (GB) causato da colecistite acuta e riduce il rischio di dolore biliare e le complicanze nei pazienti con calcoli biliari.
Questi effetti potrebbero essere parzialmente spiegati da un migliore turnover della bile nella cistifelia.
Gli autori hanno valutato l’effetto di un trattamento a breve termine con UDCA sulla motilità della GB e sul turnover della bile, eseguendo una indagine Ultrasonografica (US) dei volumi di GB su 16 pazienti con calcoli biliari, nella fase postprandiale, per 90 minuti con un tempo di campionamento di 1 min, prima e dopo 30 giorni di UDCA (10 mg kg(-1) al giorno(-1)) o  placebo, in modo randomizzato.
I dati di UltraSonografia sono stati analizzati con strumenti statistici e mediante computer fluido-dynamic (CFD) software Fluent(TM) per  simulare il flusso della bile nella GB.
Dopo terapia, il volume a digiuno (FV) aumentava da 21.6 +/- 9 a 28.2 +/- 12 mL (p < 0.001) mentre la frazione di eiezione (EF) restava immodificata (44.5 +/- 17% vs 45.1 +/- 20%; p: ns).
I  volumi prima e dopo il trattamento erano scarsamente correlati (0.02 < r < 0.35), a differenza di quelli dei pazienti con placebo (r > 0.6).
Il volume medio della GB aumentava in 7 dei 10 pazienti con UDCA (range 7-67%).
L’analisi CFD supporta il dato di un mgliore flusso biliare dopo il trattamento. A differenza dei risultati dei parametri convenzionali di US sulla motilità della GB, l’analisi CFD mostra che UDCA migliora il turnover della bile nella GB dei pazienti con calcoli biliari.

Quattro vaccini in uno contro le malattie infantili

L'Agenzia italiana del Farmaco ha concesso l'autorizzazione, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale di ieri, al commercio del vaccino tetravalente contro morbillo, parotite, rosolia e varicella per i bambini dai 12 mesi in poi. "E' il primo vaccino combinato contro queste malattie - riferisce in una nota la Sanofi Pasteur Msd, azienda produttrice del siero tetravalente - che ha ricevuto il via libera alla vendita in Italia, a soli due mesi dall'autorizzazione centralizzata all'immissione in commercio rilasciata il 6 aprile scorso dalla Commissione Europea". Il vaccino è classificato in fascia C, a totale carico del cittadino, si legge ancora nel comunicato. La vaccinazione darà ai bambini una protezione efficace e contemporanea contro queste quattro patologie infettive. Secondo recenti dati se l'Italia attuasse una piena copertura vaccinale tra i nuovi nati solo alla varicella l'Italia risparmierebbe, sia in termini di ricoveri, di ospedalizzazioni sia di spesa per i farmaci, 49 milioni di euro Il vaccino sarà somministrato in 2 dosi a partire dai 12 mesi in poi e - conclude il comunicato - in accordo con il calendario vaccinale nazionale vigente.

Oncologia Tumore prostatico: urologi determinano uso terapia ormonale
Il fatto se la deprivazione androgenica venga o meno applicata nei pazienti con tumore prostatico dipende ampiamente dall'urologo curante piuttosto che dalle caratteristiche del tumore o del paziente. Le variazioni sostanziali nella frequenza dell'uso della deprivazione androgenica da un urologo all'altro solleva il dubbio che questa terapia non vfenga usata in modo appropriato. I medici di base dovrebbero considerare con attenzione la scelta dell'urologo per i propri pazienti, dato che l'urologo è un importante fattore determinante del modo in cui il paziente sarà gestito. La sfida per gli urologi sta nell'offrire a soggetti ad alto rischio con tumori potenzialmente letali la deprivazione androgenica precocemente nel decorso del trattamento, e nell'evitare i rischi non necessari che ne deriverebbero negli uomini con malattie indolenti a basso rischio. (J Natl Cancer Inst 2006; 98: 802-3 e 839-45)

“Sindrome da classe economica”

Uno studio olandese condotto nell'ambito della WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRIGHT) [ 3 ] cerca di tirare le somme su quali siano le cause della tromobosi venosa profonda che colpisce i passeggeri dei voli continentali, soprannominata “sindrome da classe economica”. Dal 1954, quando è stato accertato il primo caso di trombosi venosa profonda in una donna deceduta dopo un volo di 20 ore, è rimasta aperta la questione se la formazione e il distacco di un embolo, dalle pareti delle vene negli arti inferiori, viene provocato dal rallentamento della circolazione periferica che si verificare restando seduti per parecchie ore oppure se vi concorrono altre condizioni. Secondo The Lancet , lo studio olandese “aggiunge un importante pezzo di evidenze al mosaico della trombosi da viaggio” chiamando in causa anche quelle condizioni fisiche di ipossia ipobarica che si hanno in volo[ 4 ]. “Abbiamo misurato i marcatori ematici della coagulazione del sangue nelle stesse persone prima, durante e dopo 8 ore di viaggio in aereo (immobilizzazione ipobarica), 8 ore passate seduti al cinema (immobilizzazione normobarica) e 8 di attività giornaliere e di maratona (movimento)”, spiegano gli autori. Una settantina le persone arruolate di 20-39 anni, la metà delle quali presentavano dei fattori di rischio di sviluppare una trombosi venosa perché portatori di una mutazione genetica di uno dei fattori di coagulazione (il fattore V di Leaden) e/o perché prendevano contraccettivi orali. Il risultato è stato che la concentrazione ematica del complesso trombina-antitrombina aumentava del 30 per cento dopo il viaggio di volo, mentre diminuiva del 2 per cento dopo il cinema e di quasi l'8 per cento dopo una giornata impegnata nelle comuni attività. Il 17 per cento degli persone scese dall'aereo hanno registrato un marcato aumento dei marcatori della coagulazione presi in esame a fronte dell'1 per cento di quelle che erano state in movimento. L'effetto del volo sulla coagulazione era più marcato tra i volontari che presentava dei fattori di rischio genetici (fattore V di Leiden) e/o estrinseci (contraccettivo orale).

Le conclusioni teoriche? “Dai nostri risultati emerge chiaramente che altri fattori associati al volo – quali l'ipossia ipobarica – portano ad una aumento della trombina dopo un viaggio in aereo, soprattutto nelle persone già predisposte”, rispondono gli autori. E le conclusioni pratiche? Che cosa andrebbe fatto per prevenire trombembolie fatali da viaggio? Fare degli esercizi durante il volo e dei massaggi al polpaccio che potrebbe ridurre la stasi venosa. Evitare alcolici e sedativi perché favoriscono l'immobilità e quindi la stasi venosa. E - aggiunge The Lancet - eseguire una profilassi con una terapia farmacologica ma solo in chi è a rischio, quali le persone che hanno già presentato degli episodi di tromboembolia venosa, i malati oncologici e le persone sottoposte da poco a intervento chirurgico agli arti inferiori.

A cura di Laura Tonon

Bibliografia

  1. The Lancet 11 marzo 2006, vol. 367, n. 9513. http://www.thelancet.com/journals/
    lancet/full?volume=367&issue=9513
  2. Forcefeeding and restraint of Guantanamo Bay hunger strikers.
    The Lancet 2006;  367:  811.     http://www.thelancet.com/journals/
    lancet/article/PIIS0140673606683268/fulltext
  3. Schreijer AJM, Cannegieter SC, Meijers JCM, et al.  Activation of the coagulation system during air travel: a crossover study.  Lancet   2006;  367:  832-838. http://www.thelancet.com/journals/
    lancet/article/PIIS0140673606683396/abstract
  4. Strocker H. Clotting in the air. The Lancet 2006;   367 :792-794. http://www.thelancet.com/journals/
    lancet/article/PIIS0140673606683128/fulltext

Le tecnologie dell'anno

Technolgy review, la rivista del MIT (Massachusetts Institute of Technology), ha pubblicato un pronostico su quelle che saranno le tecnologie emergenti di quest'anno. Ovvero le prime 10 discipline innovative che sono da tenere d'occhio, perché lasceranno un segno nel prossimo futuro. Si tratta di applicazioni tecnologiche ancora in fase di sviluppo, ma molto promettenti secondo gli esperti del MIT.

Nanomedicina: le nanoparticelle, mascherate dalla presenza di acido folico (per esempio), sono facilmente inglobate all'interno delle cellule tumorali, dove possono veicolare traccianti per la diagnostica e farmaci altrimenti tossici.

Nanobiomeccanica: riuscire a misurare le minuscole forze meccaniche (piconewton) che agiscono a livello delle cellule, e le modificazioni fisiche che ne conseguono, potrebbe aggiungere informazioni alla comprensione di certe malattie.

Epigenetica. Il genoma umano è completamente decodificato ma resta ancora da scoprire, per esempio, quali geni siano attivi e quando in una determinata cellula. Di questo si occupa l'epigenetica, grazie allo sviluppo di un test sensibilissimo per l'individuazione di geni metilati. La metilazione, in natura, è una reazione chimica spesso usata per accendere o spegnere alcuni geni, tra cui quelli coinvilti nella proliferazione tumorale. Confrontando migliaia di sequenze di cellule tumorali e sane si può quindi stabilire: se è presente un tumore e di quale tumore si tratta.

Interatomica comparativa. La mappa delle molte interazioni molecolari (tra geni, RNA, proteine, metaboliti) che avvengono all'interno di una cellula si può definire interatoma. Poter conoscere questa sorta di circuito biologico e poi confrontare gli interatomi di specie biologiche diverse, fornirà informazioni aggiuntive per comprendere l'eziopatogenesi delle malattie, i meccanismi d'azione dei farmaci e quelli alla base della loro tossicità.

Riprogrammazione nucleare: un approccio diverso alla clonazione per riscire a produrre cellule con le stesse proprietà delle staminali embrionali ma senza dover utilizzare un embrione, per risolvere la questione etica senza ostacolare la ricerca scientifica.

Diffusion tensor imaging è l'ultima metodica per l'imaging cerebrale: si tratta di una variante della risonanza magnetica che utilizza specifiche frequenze radio e un gradiente di campo magnetico a impulsi, per seguire il movimenti delle molecole d'acqua nel cervello. Normalmente l'acqua diffonde in tutte le direzioni, eccezion fatta per gli assoni dove viene trattaenuta dalla guaina mielinica e tende, quindi, a percorrere tutta la lunghezza della fibra.
Questo consente di tracciare i collegamenti nervosi esistenti tra le varie strutture anatomiche e, probabilmente, permetterà di comprendere malattie come la schizofrenia che, forse, originanano proprio da lievi alterazioni di queste vie di comunicazione.

Cognitive radio, pervasive wireless e  universal authentication sono i termini che potranno garantire sempre maggior sicurezza e accessibilità del mondo digitale.

Infine lo stretchable silicon è l'ultima frontiera, superata la quale l'elettronica potrà essere indossata, come un guanto o un abito, invisibile e impalpabile, ma capace di dotare l'uomo di funzioni computerizzate.

A cura di Anna Durini

Tumore del colon: quali intervalli per lo screening colonscopico?
Per quanto riguarda lo screening dei tumori del colon, un intervallo di 10 anni fra un esame ed il successivo appare idoneo nella maggior parte dei casi, ma il limite di età per l'effettuazione dell'esame andrebbe discusso su base individuale. Le attuali linee guida non prevedono una soglia d'età massima per lo screening colonscopico; benchè la prevalenza della neoplasia del colon aumenti con l'età, la speranza di vita diminuisce, e pertanto i benefici di questo tipo di screening nell'anziano risultano limitati ad un aumento della sopravvivenza pari soltanto al 15 percento di quanto accadrebbe in un soggetto giovane. In generale, comunque, il rischio di sviluppare un tumore colorettale rimane diminuito per più di 10 anni a seguito di una colonscopia negativa. L'efficacia della colonscopia a questo scopo in uomini e donne asintomatici al di sotto dei 50 anni rimane da accertare del tutto. (JAMA. 2006; 295: 2357-73 e 2411-2)

 

Dalle staminali al trapianto cutaneo
Alcuni ricercatori italiani, guidati dal professor Nicolò Scuderi, direttore della cattedra di Chirurgia plastica dell'università La Sapienza di Roma, sono riusciti a riprodurre in laboratorio lembi di pelle artificiale e ad impiantarli su pazienti con vaste aree gravemente lesionate.

La casistica dei trapianti
La tecnologia implementata
Applicazioni future

La casistica dei trapianti
Gli interventi sono iniziati due anni fa e hanno riguardato un totale di 13 pazienti: sette bambini, dai 3 ai 14 anni, che avevano subito l'asportazione di un nevo gigante congenito; 6 adulti, due dei quali avevano ferite da trauma alle gambe, tre gravi cicatrici e uno un angiolipoma gigante. Tutti i trapianti sono stati eseguiti dal gruppo dell'università La Sapienza in collaborazione con l'azienda specializzata in ingegneria dei tessuti Fidia Advanced Biopolymers.
I risultati di queste prime esperienze cliniche sono stati presentati a Roma dallo stesso Scuderi, intervenuto al primo congresso nazionale Corte (Conferenza italiana per lo studio e la ricerca sulle ulcere, piaghe, ferite e la riparazione tessutale), che riunisce 34 società scientifiche e, inoltre, associazioni di pazienti e infermieri.
In un solo caso l'attecchimento del nuovo lembo di pelle è stato del 100%, in tutti gli altri si aggira tra il 50 e l'80% e, quando la cute non aderisce come dovrebbe, è necessario un secondo innesto, che tuttavia consente di creare una pelle più spessa.
 

La tecnologia implementata
"Le cellule staminali adulte - spiega Scuderi - si utilizzano da quasi trent'anni in chirurgia plastica ma soltanto adesso, dopo tanti tentativi, si è finalmente riusciti a ricostruire la pelle intesa come intero organo", comprensivo cioè di derma ed epidermide.
Finora in laboratorio era stato coltivato soltanto lo strato più esterno della pelle, l'epidermide, e soltanto recentemente alcuni gruppi di ricercatori nel mondo sono riusciti a ricostruire tutti gli strati, "ma finora nessuno ne ha mai descritto l'impiego clinico", ha detto Scuderi.
Avere a disposizione l'intera pelle permette di riparare lesioni molto gravi e profonde, come quelle dovute all'asportazione di nevi congeniti, che spesso occupano anche l'intera schiena.
L'equipe di Chirurgia plastica della Sapienza ha prelevato lembi di pelle sana dai pazienti, da questi ha estratto 3 tipi di cellule staminali e le ha fatte crescere su membrane artificiali di acido ialuronico. In dettaglio: sul lato interno della membrana artificiale si applicano i fibroblasti, sull'altro lato i cheratinociti. In questo modo i ricercatori hanno ottenuto lembi di cute di 8 cm per 8.

Applicazioni future
I prossimi sviluppi riguarderanno la vascolarizzazione delle parti applicate e la creazione di bulbi piliferi. Non solo. Scuderi annuncia un progetto di ricerca di ben 20 milioni di euro che dovrebbe ottenere i fondi ministeriali in programma per il 2005. Il progetto prevede la coltivazione di diversi gruppi di cellule, tra le quali gli adipociti che potrebbero, ad esempio, consentire la ricostruzione delle parti grasse della mammella, senza dover far ricorso alla protesi. Una possibilità che potrebbe essere sfruttata anche nella chirurgia plastica, soprattutto in favore delle donne che sono state sottoposte a quadrantectomia.
E in programma c'è anche la coltivazione delle cellule del muscolo cardiaco.

A cura di Anna Durini

Cancro della prostata e dieta

Il tumore alla prostata è la forma di tumore non epiteliale più diffusa tra gli uomini negli Stati Uniti con un rischio stimato pari al 16,6 % per la razza caucasica e al 18,1% per gli afro americani e un rischio cumulativo di morte per l'intera durata della vita rispettivamente del 3,5% e del 4,3%. La discrepanza fra l'incidenza clinica e la percentuale di mortalità rivela che non tutti i tumori prostatici evolvono in maniera simile. Molti rimangono in forma latente e non si manifestano mai clinicamente. Ciò nonostante focolai di tumore alla prostata si possono riscontrare nel 30% degli uomini sopra i 50 anni, una percentuale che aumenta con il progredire dell'età. Il tumore alla prostata rimane la seconda causa di morte per cancro nel maschio con approssimativamente 30.000 morti all'anno negli Stati Uniti.

L'incidenza di carcinomi di piccole dimensioni e latenti è simile in molte popolazioni. Esistono comunque variazioni sostanziali nell'incidenza clinica del tumore alla prostata che passa da 1 caso/100.000 in Cina ai 45-65 casi/100.000 nella popolazione bianca e 102 casi/100.000 tra gli afro americani degli Stati Uniti d'America. Questi valori cambiano quando si verifica uno spostamento in aree geografiche differenti. Il tumore alla prostata negli uomini cinesi e giapponesi aumenta se si trasferiscono negli Stati Uniti, suggerendo così una forte influenza dello stile di vita. Da queste osservazioni prende origine l'ipotesi che fattori comportamentali, come la dieta, possano promuovere la progressione del tumore alla prostata da una forma latente a una forma più aggressiva.

In una review pubblicata su Prostate Cancer and Prostatic Disease gli esperti della UCLA University di Los Angeles hanno analizzato le evidenze scientifiche derivate dagli studi epidemiologici che suggeriscono come i fattori ambientali possono mediare la trasformazione di un cancro prostatico latente in un tumore clinicamente manifesto e come la dieta può influenzare questa progressione. Una stretta relazione fra il consumo medio pro capite di grassi e la mortalità per tumore alla prostata ha suscitato a livello internazionale interesse per i meccanismi che spiegano questo legame, come i valori di androgeni nel siero, i radicali liberi, i metaboliti proinfiammatori degli acidi grassi o il fattore di crescita insulino simile. Numerosi studi preclinici hanno evidenziato il ruolo protettivo nei confronti del cancro alla prostata svolto dalle statine che inibiscono l' HMG-CoA reduttasi, anche se non sono molti i trial che hanno dimostrato un ruolo delle statine nella riduzione del rischio di tumore alla prostata.

Il licopene, un potente antiossidante presente nei pomodori, potrebbe esercitare un effettivo ruolo di protezione sulla prostata. Questo potente antiossidante, presente anche nei derivati derivati del pomodoro, quali la salsa, il suo concentrato e il ketchup, si pensa protegga le cellule prostatiche dall'ossidazione o blocchi la proliferazione cellulare IGF mediata.

Il selenio e la vitamina E si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di cancro alla prostata. I risultati promettenti sui loro benefici effetti nella riduzione del rischio di tumore prostatico sono alla base del SELECT ( Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) un trial clinico attualmente in corso, sponsorizzato dal National Cancer Institute, il cui fine è testare l'efficacia del selenio e della vitamina E nella prevenzione del tumore alla prostata. I risultati di questo trial si avranno nel 2013.

Il calcio può supportare gli effetti antiproliferativi della vitamina D sul cancro prostatico. Alcune evidenze epidemiologiche hanno dato il via all'interesse iniziale sugli effetti della vitamina D e del calcio sul rischio di cancro alla prostata. Fra queste il fatto che gli uomini che abitano a latitudini a nord, con una minore esposizione alla luce del sole (che converte la vitamina D da inattiva ad attiva nella pelle) hanno un tasso di mortalità maggiore per cancro alla prostata. Inoltre l'evidenza di una maggior frequenza di ca prostatico in uomini anziani, per i quali la deficienza di vitamina D è più comune e l'osservazione che gli Afro-Americani, nei quali la melanina della pelle blocca la radiazione UV e di conseguenza inibisce l'attivazione della vitamina D, hanno la più elevata incidenza e percentuale di mortalità del globo per cancro alla prostata.

Alcune proteine della soia, comuni nella dieta asiatica, si sono dimostrate in grado di inibire la crescita delle cellule tumorali prostatiche. Gli epidemiologi pensano che la dieta ricca di soia e di the verde degli uomini asiatici possa almeno in parte giustificare il fatto che il loro rischio di cancro alla prostata sia decisamente inferiore rispetto a uomini di altre etnie, ma al momento l'evidenza clinica è limitata.

In conclusione nonostante i numerosissimi dati contraddittori presenti negli studi clinici rimane interessante la potenziale capacità di numerose sostanze presenti nella dieta di prevenire lo sviluppo e la progressione del tumore alla prostata. I dati ottenuti dopo lo spostamento di individui da un'area ad un'altra, prova il coinvolgimento di fattori ambientali nella progressione delle forme latenti di tumore alla prostata a forme clinicamente evidenti, avallando un possibile ruolo della dieta in tale progressione. Inoltre le malattie cardiovascolari rimangono la causa principale di morte dei pazienti in tutti gli studi clinici presi in considerazione in questa review e alcuni meccanismi potenzialmente coinvolti nell'aumento del rischio per malattie cardiache possono anche aumentare il rischio di tumore alla prostata.

Quindi l'approccio del medico potrebbe essere quello di raccomandare cambiamenti delle abitudini alimentari che possono arrecare beneficio nei confronti di entrambe le patologie dal momento che le modifiche che riducono il rischio di malattie cardiovascolari sembrano essere di aiuto anche nella diminuzione del rischio di tumore prostatico. Questo è l'aspetto che dovrebbe essere messo in evidenza con i pazienti che chiedono di poter diminuire il loro rischio di sviluppare un tumore alla prostata.

Urologia Iperplasia prostatica benigna: iperglicemia, diabete ed obesità aumentano il rischio
L'iperglicemia, il diabete e l'obesità sono fattori di rischio di iperplasia prostatica benigna (BPH). La BPH rappresenta un significativo problema per la salute pubblica, ma la sua eziologia rimane poco chiara. L'obesità e le anomalie nell'omeostasi del glucosio ad essa associate potrebbero svolgere un ruolo nello sviluppo della BPH influenzando la crescita della prostata. I risultati del presente studio suggeriscono che l'aumento della prevalenza di obesità e diabete, insieme al rapido invecchiamento della popolazione, potrebbero contribuire all'aumento della prevalenza della BPH ed esacerbare i problemi che questa malattia pone a livello di salute pubblica. In ogni caso, il potenziale legame sussistente fra BPH, inattività fisica e dieta solleva la possibilità che le stesse pratiche generiche raccomandate per la promozione della buona salute, fra cui l'esercizio ed una dieta sana, potrebbero alterare la storia naturale della BPH o prevenire o attenuare le sue manifestazioni cliniche. (J Clin Endocrinol Med online 2006, pubblicato l'11/4)
Oncologia: Melanoma ricorrente più comune del previsto
 Circa l'otto percento dei pazienti con melanoma primario svilupperanno un altro melanoma primario entro due anni dal primo, e la maggior parte delle recidive farà la sua comparsa nel primo anno dopo la diagnosi del primo tumore. Questi dati, che indicano una frequenza dei melanomi secondari più elevata di quanto suggerito da studi precedenti, sottolineano anche l'importanza della stretta sorveglianza dei pazienti con melanoma. E' stata inaspettatamente riscontrata un'associazione inversa fra le ustioni solari con formazione di vescicole ed il rischio di melanoma ricorrente, che probabilmente riflette l'influenza di una variabile non valutata. Il presente studio conferma che i nei atipici sono fortemente associati al rischio di melanomi primari multipli, ma fornisce scarse prove del fatto che il rischio possa essere influenzato da caratteristiche pigmentarie, ore di esposizione al sole o nei benigni. (Arch Dermatol 2006; 142: 433-8)

Infezioni ospedaliere per un paziente su dieci

 In Italia un paziente su dieci contrae un'infezione durante il ricovero in ospedale, con conseguenze fatali nel 3% dei casi. Una 'piaga' che colpisce ogni anno circa 500.000 pazienti della Penisola, il 48% dei quali risiede al Sud, il 30% al Nord e il 22% al Centro. A rilanciare l'allarme su un'emergenza dai costi sanitari e sociali altissimi, citando dati dell'Istituto Superiore di Sanità, è Pier Luigi Bartoletti, segretario della Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg) del Lazio, in un incontro organizzato nell'ambito di Meridiano Sanità, progetto promosso da Ambrosetti - The European House per delineare un nuovo modello di assistenza sanitaria nel nostro Paese."Le infezioni ospedaliere - ha affermato Bartoletti - sono oggi una grande sfida ai sistemi di salute pubblica, perché sono un insieme variegato di condizioni diverse sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico che hanno un grande impatto sia sui costi sanitari che sociali". In Italia, il ministero della Salute ha emanato due Circolari nelle quali vengono definiti i requisiti di base dei programmi di controllo e viene costituito un comitato di controllo per la lotta alle infezioni in ciascuna struttura ospedaliera con la disponibilità di un'infermiera dedicata principalmente ad attività di sorveglianza e controllo. "Nel nostro Paese però - ha concluso Bartoletti - non è ancora stato attivato un sistema di sorveglianza nazionale e uno dei problemi individuati da alcuni studi è la carenza di personale dedicato ai sistemi di rilevazione e identificazione".

L' agopuntura nella prevenzione dell'emicrania

Per il trattamento dell'emicrania l'agopuntura può essere efficace quanto le terapie farmacologiche abbiano fallito. Lo afferma uno studio pubblicato su Lancet Neurology on line. Il meccanismo d'azione di questo trattamento è in larga parte sconosciuto, ma secondo gli autori l'efficacia di un trattamento è più importante della conoscenza del suo meccanismo di azione, specialmente se si tratta di una strategia terapeutica quasi scevra da effetti collaterali o controindicazioni. In questo senso, va ricordato che rimane ignoto anche il meccanismo d'azione di diversi farmaci approvati per la prevenzione dell'emicrania, fra cui beta-bloccanti ed anticonvulsivanti. scoperto il gene che fa ingrassare: produce la lipina Il gene si chiama PAH1 e sarebbe responsabile dei chili di troppo in quanto produrrebbe la lipina, cioè una proteina. Questo particolare tipo di enzima infatti, hanno rivelato i ricercatori del Cook College di Rutgers, in Usa, sul Journal of Biological Chemistry, ''è essenziale per la formazione dei grassi, specie dei trigliceridi''Un altro gene si aggiunge alla liste dei 'colleghi' sospettati di avere un ruolo determinante nell'insorgenza dell'obesità. L'indiziato questa volta. In particolare, poca lipina determina una riduzione del grasso corporeo, mentre un suo eccesso ne produce un accumulo, dunque l'obesità. "Quei microorganismi creati senza l'enzima che corrisponde alla lipina nei mammiferi - hanno spiegato i ricercatori - arrivavano a perdere anche il 90% del 'grasso" La scoperta dunque potrebbe aprire nuove strade alla ricerca di nuove cure per l'obesità (Clicmedicina.it)

Alzheimer, 600mila malati in Italia, pronte le linee guida nazionali

Un 'esercito' di 600 mila malati di Alzheimer. Tanti sono gli italiani che soffrono di questa terribile malattia neurodegenerativa che, nel nostro Paese, conta ben 80 mila nuovi casi l'anno. Numeri destinati a salire, tanto che gli esperti sostengono che nel 2025 i malati di Alzheimer potrebbero addirittura raddoppiare considerando il progressivo invecchiamento della popolazione. Una vera e propria bomba a orologeria, dunque, che dovrebbe imporre ai governi politiche sanitarie che tengano conto del problema e delle risorse necessarie per affrontarlo. Intanto, per garantire ai malati la miglior cura possibile e la migliore qualità di vita, un team tutto italiano di epidemiologi, geriatri, neurologi e psichiatri ha messo a punto le prime linee guida 'made in Italy' sulla malattia, presentate ieri a Roma durante un convegno organizzato dall'Associazione italiana di psicogeriatria. Punti fermi: diagnosi tempestiva e trattamento farmacologico costante e completo. Ma anche terapie non convenzionali come musicoterapia e aromaterapia, nonché una rete di servizi che consenta al malato di gestire al meglio il decorso della malattia, e ai familiari di non essere lasciati soli a fronteggiare una patologia con cui è davvero difficile fare i conti.

Non è un caso, infatti, che alla diagnosi di Alzheimer si arrivi in media dopo un anno. "Molto spesso si ha talmente tanta paura della malattia - spiega Carlo Caltagirone, docente di neurologia all'università Tor Vergata di Roma e direttore scientifico dell'Irccs Fondazione S. Lucia - che si registra la tendenza a sottovalutarne i primi sintomi, pensando che siano solo i segni del tempo che passa. Eppure, una diagnosi tempestiva è fondamentale per garantire una progressione della malattia più lenta e una qualità di vita migliore al malato".  Fondamentale, in questa fase, è il ruolo dei medici di famiglia.

"Devono non solo coglierne i sintomi - sottolinea Marco Trabucchi, docente di neuropsicofarmacologia all'università Tor Vergata di Roma ed ex presidente dell'Associazione italiana di psicogeriatria - ma anche essere vicino ai malati per lenirne la solitudine". Un altro punto essenziale è costituito dalle Uva, ovvero le unità di valutazione Alzheimer.

"Dovrebbero diventare anche centri di cura", sottolinea il sottosegretario alla Salute Cesare Cursi, "ma alcuni di essi - replica Trabucchi - lo sono già". Essenziale, dunque, ridurre le differenze nelle varie realtà territoriali che spesso riproducono la frattura tra Nord e Sud del Paese. "Punto essenziale - conclude infatti Caltagirone - è coordinare le opportunità offerte dal Sistema sanitario nazionale, garantendo una qualità di vita migliore a malati e familiari".

Come ottimizzare la qualità delle cure nella polmonite acuta?

Per una migliore diagnosi: Indice di gravità della polmonite
Il fatto che i medici tendano a sovrastimare la gravità della polmonite acuta può essere spiegato da un eccessivo timore di decesso in pazienti che tuttavia non presentano fattori di rischio particolarmente allarmanti. Questo atteggiamento determina il ricorso troppo frequente e ingiustificato al ricovero ospedaliero, con ovvie conseguenze sui costi di questa patologia.
Questi motivi hanno di recente portato all'elaborazione di un Indice di gravità della polmonite [Pneumonia Severity Index] la cui corretta applicazione dovrebbe contribuire ad identificare con una migliore approssimazione i pazienti realmente bisognosi di assistenza ospedaliera e a selezionare quelli a basso rischio, candidati ad un trattamento ambulatoriale.
I pochi studi in letteratura sull'argomento indicano, infatti, che, dopo una corretta selezione dei pazienti, il ricorso a un trattamento ambulatoriale determina esiti sovrapponibili a quelli ottenuti con il ricovero ospedaliero, sia dal punto di vista prognostico sia dal punto di vista della soddisfazione del malato.

Dalle linee-guida alla pratica clinica: uno studio
Se questa strada ha portato alla definizione di linee-guida per la cura della polmonite acuta, sia in ambiente ospedaliero sia ambulatoriale, ha tuttavia lasciato aperto il problema dall'applicazione di questa strategia nella pratica medica. Negli USA, per esempio, la qualità delle cure per i malati di polmonite resta ancora insufficiente, così come risulta tuttora largamente carente la adozione di protocolli diagnostico-terapeutici evidence-based .
Tre strategie di implementazione di corrette linee-guida per la cura della polmonite sono state recentemente sottoposte a giudizio in uno studio che ha coinvolto 32 Dipartimenti di Emergenza ospedalieri nordamericani, per verificare se gli sforzi effettuati per l'educazione del personale e l'adozione di comportamenti corretti si traducesse in una applicazione più efficace delle linee-guida nella pratica clinica.
Gli interventi educazionali - classificati rispettivamente a bassa, media ed alta intensità - sono stati intrapresi un anno prima dell'arruolamento dei pazienti. Al termine dello studio, sono stati utilizzati come indici di efficacia dell'intervento la percentuale di pazienti a basso rischio trattati per via ambulatoriale (e quindi non ricoverati in ospedale) e la corretta applicazione di tutte le tappe dell'iter diagnostico previsto dal protocollo. Sono stati invece considerati come indici di sicurezza : mortalità, necessità di un successivo ricovero per i pazienti trattati ambulatorialmente e complicanze insorte nei pazienti ricoverati.

Risultati e conclusioni dello studio
I risultati ottenuti dalla analisi di oltre 3000 individui mostrano che laddove viene applicata una strategia educazionale ad intensità medio-alta una percentuale significativamente superiore di pazienti a basso rischio viene trattata per via ambulatoriale; inoltre, nei centri sottoposti ad una strategia di apprendimento ad alta intensità, l'aderenza alle linee-guida è risultata nettamente migliore con l'attuazione di tutti gli step diagnostico-terapeutici preventivati nel protocollo di cura, sia nei pazienti ambulatoriali sia in quelli ricoverati.
D'altra parte, la mortalità e le complicanze non sono risultate significativamente diverse nei vari gruppi, malgrado nei Centri caratterizzati da un intervento educazionale di alta intensità la percentuale di pazienti trattati ambulatorialmente sia stata nettamente più elevata.
Infine, malgrado le diverse strategie di implementazione delle linee-guida nella pratica clinica, non sono state osservate differenze significative fra i vari gruppi per una serie di outcome significativi, fra i quali il ricorso al ricovero ospedaliero provocato dal fallimento del trattamento ambulatoriale, i tempi necessari per la guarigione e il ritorno alle normali attività della vita quotidiana e, infine, il grado di soddisfazione dei pazienti.

A cura di Giancarlo Bausano 

Nuove linee guida per la prevenzione di un secondo ictus

L'AHA e la ASA hanno creato nuove linee guida per la prevenzione di un secondo ictus in pazienti che hanno già avuto un ictus ischemico o un TIA.
Dato l'invecchiamento della popolazione e la variazione di altre caratteristiche sociodemografiche, il numero di ictus nuovi e recidivanti è destinato ad aumentare drammaticamente nei prossimi 50 anni: l'evento che più di frequente minaccia la qualità della vita di un paziente che è sopravvissuto ad un ictus consiste proprio in un secondo ictus, che potrebbe causare un'ulteriore disabilità o la morte.
Circa un terzo degli ictus sono casi di recidiva, ed il rischio di recidiva o di TIA nei pazienti sopravvissuti ad ictus raggiunge il 40 percento in cinque anni.
Il trattamento di queste due condizioni è intercambiabile: entrambe infatti aumentano il rischio di un ictus susseguente, ed entrambe richiedono iter diagnostici e trattamenti similari.
Altre fonti differenziano le due condizioni, ma gli autori suggeriscono di considerare i TIA alla stessa stregua degli ictus.
I dati clinici considerati nelle nuove linee guida raccomandano fortemente contro l'uso della HRT.
Nei soggetti con ictus ischemico non cardioembolico o TIA, sono raccomandati agenti antipiastrinici in luogo degli anticoagulanti orali onde ridurre il rischio di ictus recidivante ed eventi cardiovascolari. (Stroke. 2006; 37: 577-617)

Colon irritabile: aumentate risposte cerebrali a stimoli enterali subliminali

I pazienti con colon irritabile presentano una maggiore sensibilità del circuito neurale sensorio viscerale in risposta a stimoli subliminali rispetto ai soggetti sani. I test sull'ipersensibilità viscerale erano stati finora basati sugli stimoli percepiti, ma dato che è stato recentemente dimostrato che gli stimoli subliminali vengono registrati nella corteccia cerebrale, è ora possibile valutare i neurocircuiti intestinali senza l'effetto dei processi cognitivi. I risultati del presente studio dimostrano obiettivamente l'esistenza dell'ipersensibilità nervosa in questi pazienti, e pertanto aiutano a discernerne e definirne le componenti fisiopatologiche diverse. Non è ancora noto se le variazioni nella percezione viscerale e nella risposta autonomica siano causate davvero da fattori emozionali e cognitivi che alterino la modulazione centrale del dolore, o se l'ipersensibilità viscerale sia specifica del colon irritabile o compaia anche in altri tipi di disordini funzionali. (Gastroenterology 2006; 130: 26-33 e 267-9)

s. J. Hepatol. 2000; 33: 485-504.

Sovraccarico ferrico nell'emocromatosi


L’emocromatosi è un disordine ereditario che deriva da un’alterazione congenita del metabolismo del ferro che conduce ad un accumulo marziale nelle cellule parenchimali epatiche, pancreatiche e cardiache.
Quando fenotipicamente espressa appieno, la malattia è caratterizzata da alterata funzione e struttura degli organi bersaglio.
La forma comune di questa malattia è dovuta ad un’omozigosi per la mutazione C282Y nel gene HFE.
Tuttavia sono state descritte altre forme ereditarie non legate alla mutazione dell’HFE. Si riconoscono quattro stadi del disordine: la predisposizione genetica, il sovraccarico ferrico senza sintomi (circa 2-5 grammi di ferro totali), quello con sintomi precoci, e quello con danno d’organo (soprattutto cirrosi).
L’obiettivo della terapia è quello di interrompere il progressivo accumulo di ferro e di rimuovere il metallo già depositato.
 
 
A) Mezzi
Il salasso settimanale di 400-500 mL rappresenta una procedura terapeutica cardine e il regime viene protratto sino ad ottenere una saturazione della transferrina inferiore al 30% e una ferritinemia minore di 20-50 microgrammi/L.
Segue un regime di mantenimento la cui “aggressività” dipende dal ritmo di riaccumulo del metallo.
Una dieta strettamente sideropenica non deve essere perseguita anche se è consigliabile limitare l’introito di carni rosse e vini ad alto contenuto di ferro. Devono ovviamente essere evitati i supplementi ferrici e deve essere limitato l’uso di vitamina C che facilita l’assorbimento di ferro bivalente.
Una terapia con sostanze chelanti (desferrioxamina) infuse per un prolungato periodo sottocute è poco praticabile e il suo uso è ristretto ai rari casi con controindicazione assoluta ai salassi.
 
 
B) Tolleranza
Il trattamento viene tollerato in maniera eccellente sia dal punto di vista clinico che ematologico.
Come per altri trattamenti cronici, tuttavia, vi sono delle relative problematiche rappresentate dalla lunghezza del trattamento e dalla immediata astenia che consegue allo stesso, dalla sua monotonia e dalla interferenza (per altro modesta) con l’attività personale o professionale.

C) Efficacia
Sul sovraccarico ferrico l’effetto del trattamento è costante ed eccellente.
Sulla sopravvivenza: questa, come ripetutamente dimostrato, è strettamente correlata alla assenza di cirrosi, diabete e cardiopatia clinicamente manifesta al momento della diagnosi.
In questi casi la terapia è assolutamente efficace; va però notato che anche nei casi con severa manifestazione fenotipica la rimozione dell’eccesso di ferro può condurre ad un miglioramento clinico talora drammatico (valga come esempio la segnalazione della regressione significativa dell’ipertensione portale nei casi che già presentavano questa complicanza alla diagnosi).
Il trattamento ottiene un ottimo risultato sulla astenia (55%), sulla iperpigmentazione cutanea (68%), sul dolore addominale (68%) e sulla ipertransaminasemia (73%). Un’efficacia minore viene riportata per le artralgie (30%), per il diabete non insulino-dipendente o per un’alterata tolleranza glicidica (40%), sui segni cardiaci (34%) e sulla fibrosi epatica non avanzata.
Il trattamento viene considerato di scarsa efficacia qualora il paziente presenti impotenza (19% dei casi) da ipogonadismo ipogonadotropo.
Il trattamento è inefficace sia nell’indurre la regressione di una cirrosi qualora essa sia presente alla diagnosi, che nel prevenire la sua complicanza più temibile rappresentata dal carcinoma epatocellulare.
 
 
D) Trattamento sintomatico delle complicazioni viscerali.

Artropatia: i farmaci infiammatori non steroidei possono avere una significativa efficacia; di converso però il quadro artritico può comparire e/o peggiorare anche dopo che sia stata ottenuta una completa rimozione del sovraccarico ferrico.
Impotenza: l’uso degli androgeni che avrebbero un ovvio effetto positivo trova precisa controindicazione in caso di fibrosi epatica dato il loro potenziale oncogenico ripetutamente riportato.
Complicanze epatiche: l’uso di alcoolici deve essere fortemente scoraggiato, soprattutto qualora sia già presente cirrosi epatica; in particolare è stato dimostrato che il concomitante abuso alcoolico anticipa la comparsa e aggrava l’espressione fenotipica della malattia. L’ipertensione portale risente del trattamento usuale endoscopico e/o con beta-bloccanti; come sopra riportato, tuttavia, il trattamento sideropenizzante può indurre un drammatico miglioramento dell’ipertensione portale stessa.
Diabete: la rimozione ferrica influenza positivamente il bilancio glicidico; nei casi con diabete insulino-dipendente si può osservare una significativa riduzione del fabbisogno insulinico in un terzo circa dei casi.
Cuore: il trattamento sintomatico è in genere efficace anche se la cardiomiopatia da sovraccarico ferrico, presente solo nei casi avanzati, rimane attualmente un problema terapeutico rilevante.
Rimangono tuttavia delle problematiche specifiche e delle incertezze.
L’artrite distruttiva, la cirrosi e il diabete insulino-dipendenti sono irreversibili.
Anche tra i segni precoci la astenia può rimanere insensibile al trattamento nel 40% dei casi e nel 50% può mancare un miglioramento del quadro artralgico.
Di quest’ultimo occorre ribadire da un lato la possibile comparsa durante o dopo il trattamento e dall’altra il possibile peggioramento nel 20% dei casi malgrado una rimozione ferrica del tutto efficace.
Il trattamento con salassi può essere meno aggressivo, come frequenza e come quantità, nei casi con sovraccarico marziale di entità meno rilevante.
L’inizio del trattamento viene riservato generalmente ai soggetti di età superiore a diciotto anni; va tuttavia notato che sono veramente rari i pazienti con malattia fenotipicamente completamente espressa di età inferiore ai 35 anni.

Bibliografia
EASL International Consensus Conference on Hemochromatosi

 

Terapia dello scompenso cardiaco cronico

Lo scompenso cardiaco è la più importante causa di ricovero e di morte negli anziani (Arch Intern Med 2004, 164: 709) e richiede una politerapia che comporta un costante monitoraggio della risposta clinica, della compliance, dei possibili effetti collaterali e delle interazioni tra farmaci usati per patologie coesistenti (Ann Intern Med 2005, 142: 132 ; Eur J Heart Fail 2005, 7: 710).
Sintomi e stadio di malattia consentono al medico di medicina generale di personalizzare la cura con interventi non farmacologici e farmacologici a domicilio del paziente.

Interventi non farmacologici
Sintomi e stadi clinici
Farmaci per la cura extraospedaliera

Interventi non farmacologici
Gli interventi non farmacologici per la cura dello scompenso cardiaco comprendono la riduzione dell'apporto di sodio nella dieta a 5-6 grammi di cloruro di sodio/die (= 2-2,5 gr di Na) limitando il consumo dei cibi salati, la restrizione idrica a meno di 2 litri di acqua/die soprattutto in caso di iponatremia, la restrizione calorica e di grassi nella dieta in caso di sovrappeso, la limitazione del consumo di alcolici, l'astensione dal fumo di tabacco, la pratica regolare di un'attività fisica compatibile con le condizioni del paziente, il monitoraggio della pressione arteriosa e il trattamento di un'eventuale sindrome delle apnee notturne associata.
I fattori di rischio per malattia coronarica devono essere trattati in modo aggressivo poiché gli episodi ischemici e le loro recidive possono determinare un'importante progressione dell'insufficienza cardiaca.
Il paziente e i suoi familiari devono essere educati a riconoscere i sintomi dell'insufficienza cardiaca e delle sue riacutizzazioni, a misurare quotidianamente il peso corporeo, a seguire la terapia ed a sottoporsi ai monitoraggi prescritti.

Sintomi e stadi clinici
I sintomi e segni dell'insufficienza cardiaca si possono suddividere in quelli dipendenti da:

  • Insufficienza cardiaca sinistra e stasi polmonare (rantoli polmonari, dispnea da sforzo, spesso aggravata dalla posizione supina, dispnea parossistica notturna e infine dispnea a riposo, tachipnea, ecc)
  • Insufficienza cardiaca destra e stasi venosa sistemica (edemi periferici, turgore delle vene giugulari, epatomegalia, ascite, ecc.)
  • Ridotta portata cardiaca (astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, tachicardia, ipotensione, polso alternante, ridotta pressione differenziale, compromissione del sensorio, ecc). L'evoluzione a shock cardiogeno è di solito causata da un'infarto miocardico e si manifesta con ipotensione arteriosa associata a segni di ipoperfusione tissutale quali estremità fredde e marezzate, obnubilamento del sensorio ed oliguria fino all'anuria.

E' comunque importante rilevare che almeno il 20% dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione inferiore al 40% valutata mediante ecocardiografia) è asintomatico e non presenta segni clinici di insufficienza cardiaca.
Gli stadi clinici dello scompenso cardiaco in base ai sintomi sono riportati in tabella 1, secondo la nuova classificazione dell' American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) pubblicata nel 2001, comparata con la precedente classificazione della New York Heart Association (NYHA).

Farmaci per la cura extraospedaliera
Le classi di farmaci utilizzati nella terapia dell'insufficienza cardiaca cronica comprendono:

  • inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori, sartani, antagonisti dell'aldosterone)
  • beta-bloccanti (beta1-selettivi, tipo bisoprololo e metoprololo, e non selettivi con attività alfa-bloccante tipo carvedilolo)
  • diuretici (diuretici dell'ansa, tiazidici e simil-tiazidici, risparmiatori di potassio)
  • glicosidi digitalici (digossina)
  • vasodilatatori diretti (nitrati inorganici, nesiritide, idralazina, calcioantagonisti)
  • inotropi positivi endovenosi (dobutamina, dopamina, inibitori della fosfodiesterasi), di impiego ospedaliero
  • terapie accessorie: anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, antiaritmici.

Nei pazienti con scompenso cardiaco gli ACE-inibitori tipo enalapril associati ai beta-bloccanti beta1selettivi tipo bisoprololo rappresentano la terapia d'elezione capace di garantire una protezione d'organo e di ridurre i ricoveri e la mortalità (Circulation 2005, 112: 2426-2435). Tuttavia molti pazienti con scompenso cardiaco cronico non vengano ancora trattati con questa terapia combinata (Eur Heart J 2005, 26: 1653-9).
Nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitore a causa di tosse o angioedema, si possono utilizzare i sartani, antagonisti dei recettori dell'angiotensina (NEJM 2001, 345: 1667-75).
L'impiego dei beta-bloccanti di norma deve essere iniziato a basse dosi crescenti e quando i pazienti sono emodinamicamente stabili. Col loro uso nel 10% dei pazienti stabili può manifestarsi un iniziale peggioramento dell'insufficienza cardiaca che può essere gestito aumentando la dose dei diuretici o riducendo la dose del beta-bloccante. Le controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti comprendono asma bronchiale, broncopneumopatia cronica ostruttiva con broncospasmo, bradicardia sintomatica, blocco atrio-ventricolare, diabete in insulinoterapia con frequenti episodi ipoglicemici.

I diuretici dell'ansa tipo furosemide e i diuretici tiazidici sono indicati nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatici (Drugs 1998, 55: 167-72). La resistenza alla terapia diuretica manifestata con oliguria può essere superata mediante la sostituzione con diuretici più biodisponibili (es.: torasemide o acido etacrinico invece di furosemide), le associazioni tra diuretici (es.: metalazone e furosemide) o la somministrazione endovenosa di diuretici dell'ansa (es.: furosemide 75 mg in bolo unico ev oppure in fleboclisi 10-40 mg/h).

L'uso, associato agli altri diuretici, degli antagonisti dell'aldosterone come lo spironolattone ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca in classe NYHA IV (NEJM 1999,341:709-17), ma richiede un monitoraggio per il rischio di iperkaliemia.

La digossina aumenta la contrattilità miocardica per la sua azione inotropa positiva e perciò viene indicata nei pazienti con ridotta frazione di eiezione che rimangono sintomatici nonostante una terapia con diuretici e ACE-inibitori e nei pazienti con fibrillazione atriale o con episodi di tachiaritmia sopraventricolare. La digossina può migliorare la sintomatologia e prevenire i ricoveri dei pazienti con scompenso cardiaco ma non migliora la loro sopravvivenza (NEJM 1997, 336: 525-33) e necessita di un controllo della digossinemia dopo 7-10 giorni in pazienti con insufficienza renale o politerapie interagenti con la digossina.

I nitrati sono utili in caso di angina e come l'idralazina e la nesiritide sono utili nella terapia dello scompenso cardiaco acuto, ma nello scompenso cronico è maggiore l'efficacia degli ACE-inibitori (NEJM 1991, 325:303-10) e dei sartani (J Am Coll Cardiol 2002, 40: 1414-21).

I calcioantagonisti tipo amlodipina sono indicati nella terapia dello scompenso cardiaco cronico ma solo in caso di condizioni associate come l'angina refrattaria ai nitrati o l'ipertensione arteriosa persistente.

La terapia anticoagulante orale (TAO) è indicata nei soggetti con scompenso cardiaco e fibrillazione o flutter atriale o embolia pregressa (J Am Coll Cardiol 1998, 31: 749-53). L'antiaggregazione piastrinica con acido acetilsalicilico appare un'utile alternativa alla TAO ma può diminuire l'efficacia degli ACE-inibitori (Am Heart J 1999, 138: 193-7) per cui è in studio l'efficacia della sua sostituzione con clopidogrel.

L'ossigenoterapia con lo scopo di aumentare la pressione parziale di ossigeno viene indicata quando la saturazione di ossigeno, misurata mediante ossimetro, risulta inferiore a 90% ed è di solito somministrata mediante un concentratore di ossigeno per via nasale ad un flusso di 2-3 litri/minuto (NEJM 2004, 350: 2689).

La morte improvvisa è causa del 40-50% dei decessi nei pazienti con scompenso cardiaco ed è attribuibile ad aritmie ventricolari, bradiaritmie, blocchi atrio-ventricolari ed eventi coronarici acuti.

I beta-bloccanti prevengono il 40-50% dei casi di morte improvvisa (Am J Cardiol 1999, 84: 94-102) per cui rappresentano una terapia essenziale dello scompenso cardiaco cronico.

Infine, nei pazienti con scompenso cardiaco cronico in politerapia è necessaria cautela nell'uso di antidepressivi triciclici, carbamazepina, clozapina, litio, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi e beta2-agonisti per via sistemica, calcioantagonisti tipo verapamil e diltiazem, antiaritmici di classe I e III, metformina, cilostazolo per evitare effetti collaterali dannosi (Eur J Heart Fail 2004, 6: 235).

A cura di Mauro Marin

Insufficienza cardiaca e broncopneumopatia cronica ostruttiva

La dispnea a riposo e da sforzo è un sintomo frequente di molte malattie fra le più comuni. In particolare scompenso cardiaco e broncopneumopatia cronica ostruttiva condividono, oltre alla dispnea, altri segni e sintomi che rendono spesso non facilmente distinguibili le due forme morbose almeno nel corso di una prima valutazione, come in occasione di una visita presso lo studio del medico di Medicina Generale o nel ricorso in Pronto Soccorso Ospedaliero. Nella valutazione più approfondita, con la consulenza di un medico specialista cardiologo e/o con l'ausilio di un esame ecocardiografico (esame però non sempre facilmente ottenibile in modo adeguato e soddisfacente in un soggetto broncopneumopatico cronico), la diagnosi differenziale viene per solito sempre completata, considerando comunque che le due patologie possono essere contemporaneamente presenti e determinare in misura combinata segni e sintomi presenti nel paziente esaminato.

Un recente studio pubblicato sul British Medical Journal , eseguito con la collaborazione di 51 studi di assistenza medica primaria, ha cercato di fornire alcuni elementi utili per una valutazione differenziale tra le due forme morbose, ottenibili facilmente nella pratica medica generale quotidiana, senza l'ausilio di una diagnostica strumentale elaborata. La presenza di alcuni semplici parametri desumibili dall'anamnesi e da una prima visita clinica in soggetti di età avanzata (età > 65 anni) affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o bronchite cronica è risultata in grado di svelare la presenza di una concomitante condizione di insufficienza cardiaca. Tali parametri sono risultati la presenza nella storia clinica di una cardiopatia ischemica, un indice di massa cardiaca aumentato, un itto cardiaco della punta spostato lateralmente, una frequenza cardiaca elevata. La valutazione dei pazienti per la conferma della condizione di scompenso cardiaco è stata integrata con il dosaggio del peptide natriuretico atriale (NT-proBNP) - esame è oggi ritenuto facile da eseguire, non solo in laboratorio di analisi attrezzato, ma anche con semplici apparecchi di Care point; inoltre gli viene attribuito un elevato indice predittivo negativo (alta probabilità di assenza di scompenso cardiaco con valori bassi di NT-proBNP). La valutazione è stata completata con un elettrocardiogramma basale, in grado di rilevare anomalie significative della ripolarizzazione ventricolare, blocco di branca sinistra, onde Q patologiche come da pregresso infarto miocardico.

Con tali parametri e senza l'ausilio di un medico specialista cardiologo è stato possibile secondo gli Autori dello studio rilevare la presenza di scompenso cardiaco sistolico o diastolico da parte del Medico di Medicina Generale senza ricorrere ad un esame ecocardiografico - che rimane comunque oggi l'esame fondamentale nella definizione e valutazione di tali pazienti. Non hanno dimostrato invece un valore predittivo aggiuntivo nella valutazione della presenza di scompenso altri elementi come la misurazione della proteina C reattiva ematica e la radiografia del torace.

Anche se gli elementi considerati nello studio (storia di cardiopatia ischemica, BMI, frequenza cardiaca, lateralità dell'itto cardiaco) e valutabili da semplice esame clinico risultano forse un po' empirici e grossolani, e pertanto non possono essere considerati specifici di una condizione di scompenso cardiaco, possono comunque essere di aiuto per il Medico non specialista che si trova ad esaminare per primo un paziente anziano con sintomi dubbi e possono comunque aiutare ad indirizzare verso accertamenti più specifici ed approfonditi di primo livello (dosaggio NT-proBNP ed ECG) o più avanzati (ecocardiogramma, radiografia del torace, spirometria).

A cura di Cesare Albanese

Fonte
Rutten FH, Moons KJM, Cramer M-JM, et al.
Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study.
BMJ, doi:10.1136/bmj.38664.661181.55 (published 1 December 2005)

Fumo connesso a tumore prostatico

Il fumo influenza la progressione e la prognosi del tumore prostatico tramite l'ipermetilazione aberrante delle sequenze CpG sui geni correlati. Precedenti studi avevano dimostrato la presenza di un'associazione positiva fra fumo e carcinoma prostatico, così come anche fra i profili di metilazione CpG di alcuni promoter e la progressione del tumore prostatico. Il tasso di metilazione è anche correlato con il numero complessivo di anni di fumo, ed inoltre sussiste una correlazione fra tasso di metilazione e caratteristiche patologiche avanzate. La correlazione fra ipermetilazione e progressione tumorale è di tipo dose-dipendente. (Cancer 2006; 106: 79-86)
 

Meningococco: sintomi permettono diagnosi precoce nel bambino

I sintomi precoci potrebbero permettere una diagnosi più precoce dell'infezione da meningococco nel bambino. Il riconoscimento dei sintomi precoci di sepsi può infatti aumentare la proporzione dei bambini identificati degli stessi medici di base, ed accorciare i tempi per il ricovero ospedaliero. Sono stati identificati tre segni importanti che indicano la malattia meningococcica sia nei bambini che negli adolescenti: dolore alle gambe, mani e piedi freddi e colorito anomalo della cute. I segni più classici dell'infezione compaiono più tardivamente. L'incoraggiamento precoce dei sintomi di sepsi (e forse anche la misurazione dei segni vitali) in medicina di base potrebbe ridurre il numero di casi passati inosservati all'atto della prima consultazione dalla metà ad un quarto. Comunque, il raggiungimento di questo target necessita dell'aumento della consapevolezza dei sintomi precoci di sepsi ed una variazione nel comportamento di ricerca di assistenza da parte dei genitori come dei medici. La diagnosi precoce, d'altro canto, potrebbe essere difficoltosa in quanto i sintomi iniziali non specifici sono simili a quelli di molte malattie virali autolimitanti. (Lancet online 2005, pubblicato l'11/1)
Tumore prostatico: screening non riduce mortalità
Nell'ambito dello screening per il tumore prostatico, l'applicazione del test del PSA o dell'esame rettale digitale (DRE) non riduce la mortalità. Fra gli studi sull'efficacia dello screening per il tumore prostatico, la presente indagine si distingue per la focalizzazione sulla mortalità quale esito e per l'uso di metodi rigorosi per l'identificazione dei test di screening. La scarsa chiarezza dei benefici dello screening è evidenziata anche dalla variabilità delle raccomandazioni editate dalle organizzazioni mediche. Gli uomini trarrebbero beneficio dallo screening soltanto se un tumore potenzialmente dannoso venisse scoperto e trattato prima che divenisse metastatico, e ciò non avviene abbastanza spesso perché lo screening di uomini sani possa funzionare. La questione comunque è ben lungi dall'essere conclusa. Il test del PSA non è certamente perfetto, ed è possibile che lo screening porti danni come benefici: i benefici comprendono il potenziale dell'aumento della sopravvivenza per alcuni uomini, mentre i danni comprendono potenziali effetti collaterali correlati al trattamento, fra cui incontinenza ed impotenza, per terapie che potrebbero essere inefficaci o non necessarie. Infine, va ricordato che i risultati falsi positivi sono correlati a stress ed ansia. (Arch Intern Med 2006; 166: 38-43)

ISS - Istituto Superiore di Sanita' Studio Degli Esiti a Breve Termine Degli Interventi di By-Pass AortoCoronarico (BPAC) nelle Cardiochirurgie Italiane Obiettivo del Progetto sul By-Pass AortoCoronarico (Progetto BPAC) e' stato quello di valutare la mortalita' a 30 giorni da intervento di by-pass aortocoronarico nelle cardiochirurgie italiane, aggiustando per il rischio individuale dei pazienti. Il rapporto analizza 34.310 interventi di by-pass isolato effettuati in 64 strutture; la mortalita' media a 30 giorni e' risultata 2,6% (range 0,3-7,6%). Il miglior modello di predizione e' stato sviluppato utilizzando un modello di regressione logistica multivariata. Per otto centri la mortalita' aggiustata e' risultata significativamente inferiore alla media della popolazione mentre per sette e' risultata significativamente superiore. Questo studio fornisce importanti indicazioni sulla variabilita' di performance tra le strutture cardiochirurgiche italiane.

http://pdf.giofil.it/circopdf/bpac500.pdf

Colecistectomia: vantaggi della procedura mini-laparoscopica

La colecistectomia mini-laparoscopica (M-LC) potrebbe offrire dei vantaggi rispetto alla procedura laparoscopica convenzionale (C-LC). Era stato proposto l'uso di strumenti più piccoli durante la colecistectomia laparoscopica allo scopo di ridurre il dolore postoperatorio e migliorare la cosmesi, ma nonostante diversi studi recenti in merito, l'effetto dell'uso di strumenti miniaturizzati per queste procedure non era stato ancora ben stabilito. In base al presente studio la colecistectomia laparoscopica può essere effettuata in sicurezza utilizzando porte ombelicali di 10 mm, epigastriche di cinque mm, subcostali di due mm e laterali sempre di due mm. Benchè siano necessari l'aumento della durevolezza degli strumenti e migliori supporti ottici per l'uso diffuso delle tecniche microscopiche, questo approccio può essere offerto su base routinaria a molti pazienti selezionati appropriatamente per essere sottoposti a colecistectomia laparoscopica elettiva. (Arch Surg. 2005; 140: 1178-83)

Ischemia grave degli arti: angioplastica migliore del bypass

L'angioplastica potrebbe risultare un'opzione migliore del bypass per i pazienti con ischemia grave degli arti.
I risultati a medio termine dello studio BASIL indicano che i pazienti presentati con questo tipo di patologia e tecnicamente idonei ad entrambe le procedure possano ragionevolmente essere trattati in prima istanza con entrambi i metodi, ma i pazienti con una speranza di vita inferiore ad uno-due anni con comorbidità significative dovrebbero essere possibilmente sottoposti innanzitutto ad angioplastica. Successivamente, anche se la procedura non ha successo, il paziente non potrebbe non essere svantaggiato a medio termine e potrebbe essere sottoposto poi a chirurgia. L'angioplastica, inoltre, è molto meno costosa della chirurgia. Al contrario, in pazienti con una speranza di vita superiore a due anni e relativamente sani, l'apparente miglior durata e riduzione dei tassi di reintervento della chirurgia potrebbero superare le considerazioni a breve tempo sull'aumento di morbidità e costi.L'arto ischemico è comunque un problema acuto che deve essere affrontato con lo scopo di salvare la gamba e dare sollievo al dolore: in parallelo, è richiesto un approccio multifattoriale per trattare i fattori di rischio di base e migliorare le condizioni generali del paziente. Nello studio BASIL, l'assistenza medica è pertanto insufficiente sulla base degli attuali standard e linee guida, che dovrebbero servire a rammentare che i pazienti con arteriopatie periferiche richiedono una gestione medica completa almeno quanto in miglior intervento tecnico possibile.
(Lancet online 2005, pubblicato il 24/11)