Vaccino meningococcico per tutti gli adolescenti
CDC National Center for Immunization and Respiratory Disease, July 2007
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli USA hanno di recente pubblicato nuove linee guida sull'immunizzazione dei soggetti dagli 11 ai 18 anni con vaccino coniugato contro il meningococco. Il vaccino è sicuro ed efficace e dovrebbe conferire immunità più protratta al paziente vaccinato e limitare la trasmissione della malattia, quando sarà vaccinato un numero sufficiente di soggetti. La difficoltà di diagnosi della meningite e la rapidità con cui può provocare la morte rendono essenziale l'adozione delle nuove linee guida

Novita a cura di Mauro Marin
Medico di medicina generale presso l'ASS n. 6 Friuli Occidentale

Meningite: notizie utili per medico e paziente

I casi di meningite registrati dalla fine del 2007 in Italia, a partire dal focolaio del Veneto, hanno generato uno stato di allarme diffuso che spesso ha spinto le persone a rivolgersi ai Medici di Medicina Generale (MMG) e ai Pediatri di Libera scelta (PLs) con le più svariate e spesso improprie richieste di misure di prevenzione del contagio. La serie di eventi registrati rientra nelle frequenze stagionali, ma l’obiettività statistica è una cosa mentre l’allarme sociale che sovrastima il rischio necessita di informazioni precise al pubblico.
Le cure primarie possono fornire chiavi di lettura adeguate al singolo paziente, senza perdere di vista il contesto generale. Il medico che comunica al paziente informazioni utili alla comprensione dell’epidemiologia, all’attuazione delle misure di prevenzione della meningite fornisce un contributo prezioso al buon funzionamento del sistema di controllo di una malattia il cui rischio è difficile da stimare se condizionati più dall’emotività che dalla ragione.
La meningite è una malattia generalmente di origine infettiva virale, batterica o causata da miceti. La forma virale, detta anche meningite asettica, è quella più comune. Di solito non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di 7-10 giorni. La forma batterica è più rara e può avere conseguenze fatali.

Periodo di incubazione
Varia a seconda del microorganismo causale. Meningite virale: dai 3 ai 6 giorni. Meningite batterica: dai 2 ai 10 giorni. La malattia è contagiosa solo durante la fase acuta dei sintomi e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio.

Agenti patogeni
Meningococco (Neisseria Meningitidis) Ospite delle prime vie respiratorie dal 2 al 30% della popolazione sana senza determinare alcun sintomo ed essere correlato ad un aumento del rischio di meningite o di altre malattie gravi. La trasmissione del germe avviene per via respiratoria.
I sierogruppi di meningococco sono 13, ma solo 5 (A, B, C, W 135 e Y) causano meningite e altre malattie gravi. In Italia e in Europa i sierogruppi B e C sono i più frequenti.
I sintomi non sono diversi da quelli delle altre meningiti batteriche, ma nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore anche in presenza di una terapia adeguata.
I malati di meningite o altre forme gravi sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica specifica. La contagiosità è comunque bassa, e i casi secondari sono rari. Il meningococco può tuttavia dare origine a focolai epidemici.
Per limitare il rischio di casi secondari, è importante che i contatti stretti dei malati (soggetti ad alto rischio) effettuino una profilassi con antibiotici.
Inoltre, la sorveglianza dei contatti è importante per identificare chi dovesse presentare febbre, in modo da diagnosticare e trattare rapidamente eventuali ulteriori casi. Questa sorveglianza è prevista per 10 giorni dall’esordio dei sintomi del paziente.
Pneumococco (Streptococcus pneumoniae) è, dopo il meningococco, uno degli agenti più comuni della meningite. Può causare anche polmonite o infezioni delle prime vie respiratorie. La trasmissione avviene per via respiratoria e può trovarsi nelle prime vie respiratorie senza causare alcuna malattia. Le meningiti da pneumococco si presentano in casi sporadici e non è indicata la profilassi antibiotica di chi è stato in contatto.
Emofilo (Haemophilus influenzae tipo b) Prima della recente introduzione della vaccinazione obbligatoria nei nuovi nati era la causa più comune di meningite nei bambini fino a 5 anni. Attualmente i casi di meningite causati da questo batterio si sono ridotti moltissimo. E’ indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti.
Herpes virus ed enterovirus rappresentano gli agenti più frequenti di meningite virale.
Funghi La meningite di origine fungina si manifesta in soggetti con deficit della risposta immunitaria, (Aids, neoplasie) e può rappresentare comunque un pericolo per la vita.

Sintomi e diagnosi
I sintomi della meningite sono indipendenti dal germe che causa la malattia e includono:

• rigidità nucale
• iperpiressia
• cefalea
• vomito o nausea
• alterazione del livello di coscienza
• convulsioni

 

L’identificazione del microorganismo responsabile viene effettuata su un campione di liquido cerebrospinale o su sangue. Come previsto dal protocollo del sistema di sorveglianza della meningite in Italia i ceppi isolati di meningococco devono essere inviati al Laboratorio di riferimento nazionale per le meningiti batteriche dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

Complicazioni
La malattia può avere complicazioni anche gravi, con danni neurologici permanenti, come la perdita dell’udito, della vista, della capacità di comunicare o di apprendere, problemi comportamentali e danni cerebrali, fino alla paralisi. Tra le complicazioni non neurologiche possono manifestarsi danni renali e alle ghiandole surrenali, con conseguenti alterazioni ormonali.

Trattamento
L’identificazione del batterio che causa la malattia è preliminare e importante sia per orientare la terapia antibiotica del paziente, sia per definire se è necessaria la profilassi dei contatti.

Profilassi e Vaccini
In caso di meningite da Meningococco e, in misura minore, da Haemophilus influenzae b, i contatti stretti del malato hanno un maggior rischio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Per questo è indicata la loro profilassi antibiotica (efficace all’80%) e sorveglianza.
I Vaccini sono disponibili contro alcuni sierogruppi di meningococco e alcuni ceppi di pneumococco.
Vaccino anti-Meningococco - attualmente sono disponibili vaccini polisaccaridici contro i sierogruppi A, C, Y e W 135, che però forniscono una protezione di breve durata ai soli soggetti di età maggiore di 2 anni. Non esistono ancora vaccini per prevenire le meningiti da meningococco sierogruppo B ma ci sono vaccini “coniugati” contro il gruppo C, efficaci già nel primo anno di vita, che inducono una protezione persistente (> 90%) anche contro l’infezione (portatori). La vaccinazione è disponibile in Italia per i nuovi nati ma non copre la popolazione giovanile ed adulta essendo iniziata solo da due anni e non in tutte le Regioni.
Focolai epidemici da meningococco C - quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi, è indicata la vaccinazione su larga scala nell’area geografica interessata. La vaccinazione contro il meningococco "C" di particolari gruppi di popolazione è indicata soltanto in presenza di focolai epidemici (es. Veneto).
Non è indicata la vaccinazione di soggetti che si recano in zone italiane colpite da focolai epidemici. La disinfestazione ambientale non è richiesta perché il meningococco C non permane nell’ambiente. Non ci sono motivi tecnici a sostegno della chiusura di scuole, asili o altri ambienti comunitari ove abbia soggiornato una persona malata.
Vaccino anti-Pneumococco – è disponibile il vaccino coniugato eptavalente, raccomandato in alcuni Paesi per la vaccinazione di tutti i neonati, e il vaccino 23 valente polisaccaridico.

Il sistema di sorveglianza
L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) coordina un sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti che è attivo in Italia dal 1996. Dai dati disponibili si rileva che i casi di malattia sono in costante calo, anche se ogni anno vengono segnalati al sistema circa 800 casi di cui un terzo è causato dal Meningococco (prevalentemente di gruppo C), un altro terzo da Pneumococco, mentre gli altri casi per oltre la metà sono causati dal Emofilo, ormai sconfitto grazie alla vaccinazione specifica di massa dei neonati già attiva in Italia da 7 anni. L'altra metà (circa un sesto dei casi) è invece causata da diversi batteri.
Il tasso di incidenza di meningite meningococcica in Italia, che è quella più contagiosa, è tra i più bassi in Europa.Negli ultimi 7 anni si sono registrati in Italia 447 casi di meningiti da meningococco di gruppo C con 63 decessi (14%). Dal gennaio al settembre 2007 sono stati notificati 20 casi di meningite C e 2 decessi (non includendo quelli del dicembre 2007): dopo un rapido aumento dei casi in Italia tra il 2000 ed il 2005 c'è stata una significativa riduzione dei casi nel 2006-2007, verosimilmente correlata all'incremento dell'offerta di vaccino specifico.

Casi sporadici e Cluster epidemici
Almeno 2/3 dei casi in Italia sono segnalati come sporadici, mentre non sono rari piccoli clusters epidemici: Dal 2000 in Italia sono stati segnalati 48 piccoli clusters definiti come almeno 2 casi nell’arco di 30 giorni in un raggio di 50 Km (2-5 casi) di meningite, prevalentemente nelle Regioni del centro-nord.

I casi in Veneto
Il cluster epidemico - Al 30 dicembre 2007 è di 14 casi segnalati di meningite/sepsi da meningococco di gruppo C con un’incidenza annuale pari a 0,3 casi/100.000 abitanti. La percentuale più elevata è per le classi di età 1 – 4 anni (1,1 casi /100.000 ab.) e 15 – 29 anni (0,8 casi /100.000 ab.)
La Strategia di profilassi intrapresa - Considerando gli aspetti epidemiologici del cluster è stata decisa, oltre a la ricerca e la conseguente profilassi dei contatti stretti dei soggetti malati, l’offerta di vaccino anti-meningococco C alla popolazione giovane (15 –29 anni). La strategia adottata nei Comuni della Provincia di Treviso è stata discussa e concordata tra i dipartimenti di Prevenzione ASL interessate, la Direzione dell’ISS, il Ministero della Salute, l’European Center of Disease Prevention and Control (ECDC) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità attraverso il GOARN (Global Outbreak Allert and Response Network).
La gestione con efficienza e rapidità degli eventi alla violenza di esordio del cluster epidemico dimostra l’importanza della condivisione di linee guida e dei protocolli per la prevenzione da parte di tutti gli operatori della rete sanitaria nazionale.

Fonti scientifiche

• Istituto Superiore di Sanità
• Ministero della Salute

Malattie cardiovascolari: quando funziona l'aspirina?
Messa alla prova la capacita' di un semplice test di laboratorio di scoprire i pazienti sensibili e quelli "resistenti" alla terapia con aspirina, uno dei farmaci piu' usati per prevenire l'infarto Sapere in anticipo quali persone risponderanno positivamente alla terapia con aspirina, una delle piu' usate contro le malattie cardiovascolari, e' l'obiettivo di uno studio condotto dai Laboratori di Ricerca dell'Universita' Cattolica di Campobasso e pubblicato sul numero di gennaio della rivista internazionale Thrombosis and Haemostasis. Un semplice test del sangue, che si puo' eseguire in pochi minuti, e' risultato efficace nell'individuare chi avra' piu' probabilita' di trarre beneficio clinico dall'aspirina e chi, invece,no. L'aspirina viene oggi largamente usata in tutti quei pazienti che sono stati colpiti da un "evento trombotico": la chiusura di un'arteria dovuta alla formazione di un coagulo sanguigno, le cui conseguenze piu' frequenti sono infarto cardiaco ed ictus cerebrale. Uno dei fattori principali che portano alla formazione del coagulo e' rappresentato dalla capacita' delle piastrine di aggregarsi tra loro. Ecco perche' l'aspirina, riducendo tale capacita', rappresenta uno strumento terapeutico molto importante nelle mani dei medici per evitare che il paziente possa essere nuovamente colpito. E' quella che viene definita "prevenzione secondaria". Pero' in alcune persone ("resistenti") l'aspirina sembra avere un effetto limitato per cui, nonostante la terapia, le piastrine continuano in parte ad aggregarsi. In questi casi il rischio di essere colpiti, ad esempio, da un secondo infarto, potrebbe essere ridotto in modo molto modesto. Questi pazienti avrebbero bisogno di un aggiustamento della terapia. Ma prima di decidere, e' necessario capire chi e' "resistente" e chi no. Una piccola apparecchiatura (PFA-100),sviluppata in Germania, mira proprio a questo. Un campione di sangue del paziente che sta prendendo aspirina viene esaminato in pochi minuti per stabilire il grado di riduzione della reattivita' delle piastrine. Lo studio, condotto dalla Cattolica di Campobasso in collaborazione con l'Universita' Cattolica di Lovanio, in Belgio, ha preso in esame 53 diverse ricerche condotte con questo apparecchio in Europa ed in America, per un totale di oltre 6.000 persone, e le ha messe a confronto attraverso sofisticati metodi statistici per ottenere dei dati complessivi. E' risultato che mediamente un quarto dei soggetti che assume aspirina mostra un'inibizione delle piastrine insufficiente. Un'analisi piu' ristretta ha evidenziato che i pazienti che, secondo il test, apparivano "resistenti" erano piu' facilmente esposti ad un secondo infarto o ictus, nonostante la terapia con aspirina. "E' necessario ricordare - diceMarilena Crescente, ricercatrice del Laboratorio di Biologia Cellulare e Farmacologia della Trombosi e principale autore dello studio - che siamo di fronte a risultati importanti ma ancora preliminari, che dovranno essere messi alla prova da studi futuri. Prima che questo test possa essere validamente inserito nella pratica clinica, sara' necessario raggiungere una migliore standardizzazione e ulteriori indagini. La nostra ricerca, comunque, indica chiaramente che esiste la possibilita' di avere una risposta rapida al quesito della cosiddetta "resistenza" all'aspirina, una risposta capace di guidare le scelte dei medici". Chiara Cerletti, capo del laboratorio della Cattolica dove lo studio e' stato effettuato, sottolinea con soddisfazione che "e' la prima volta nella letteratura internazionale che si procede ad una analisi cosi' ampia e complessa di un test di laboratorio per valutarne la capacita' di predire il ripetersi di eventi clinici cardiovascolari". "Si tratta - e' il commento di Giovanni de Gaetano, Direttore dei Laboratori di Ricerca della Cattolica di Campobasso - di un ulteriore passo in avanti in una delle principali sfide della medicina moderna: capire cosa c'e' di diverso tra un paziente e l'altro. Oggi continuiamo a trattare i malati di una certa patologia come se fossero tutti uguali. Eppure sappiamo che non e' cosi'". E' come il vecchio proverbio: "di notte tutti i gatti sono grigi". Dobbiamo invece fare luce e riuscire a capire i veri "colori" di ciascun malato. (Fonte Ufficio Stampa Universita' Cattolica)

 

Novita in Cardiology a cura di Cesare Albanese - Cardiologo, Casa di Cura Nostra Signora del Sacro Cuore, Roma
 

Assetto lipidico e il rischio cardiovascolare nell'anziano

L'associazione delle alterazioni dell'assetto lipidico con il rischio cardiovascolare è oggi ritenuta particolarmente alta negli individui di età giovane e media, ma non sembra essere altrettanto significativa e marcata negli individui di età più avanzata (¹). Questa considerazione ha costituito un motivo per una strategia terapeutica meno aggressiva nella correzione dell'ipercolesterolemia negli anziani, in parte anche legata ad una maggiore incidenza di effetti collaterali e, quindi, ad un rapporto rischio-beneficio considerato meno vantaggioso rispetto a soggetti di età meno avanzata. Inoltre è rilevante la considerazione che viene attribuita, nell'ambito delle alterazioni del quadro lipidico ematico, sia ai livelli di colesterolemia totale, sia a quelli delle frazioni HDL, LDL, delle apolipoproteine A e B (^2,3). Colesterolo HDL e colesterolo LDL sono i principali costituenti della colesterolemia totale e sono oggi ritenuti rispettivamente un fattore di rischio cardiovascolare negativo e positivo, così come lo sono rispettivamente le apolipoproteine A1 (Apo A1) e apolipoproteine B (Apo B), che costituiscono le proteine di superficie legate a HDL colesterolo e LDL colesterolo.

In un recente articolo della Scuola Medica anglosassone di Oxford e Londra pubblicato sugli Archives of Internal Medicine viene riconsiderato con un rigore ed un'attenzione particolare il ruolo dell'ipercolesterolemia come fattore di rischio cardiovascolare nell'anziano. Sono stati calcolati i principali indicatori del rischio legato alla dislipidemia, per valutare se, al di là di una semplice associazione fra ipercolesterolemia totale e malattia coronarica, era possibile riconoscere una maggiore efficacia predittiva di incidenza di cardiopatia ischemica per qualcuno dei sottoparametri considerati. Lo studio è stato condotto in un'ampia popolazione di soggetti di sesso maschile di età media 76,9 anni, che includeva circa tre quarti di individui senza malattia cardiovascolare o assunzione di statine ed un quarto con malattia cardiovascolare ed uso di statina, con un follow-up medio di 7 anni. L'end-point più significativo era rappresentato dalla mortalità per cardiopatia ischemica.

Gli Autori hanno evidenziato una correlazione significativa fra colesterolemia totale, le frazioni di colesterolo HDL ed LDL, i livelli di lipoproteine e mortalità cardiovascolare in soggetti di età avanzata. L'utilizzo di farmaci ipolipemizzanti come le statine sembrava in grado di ridurre l'indice di rischio cardiovascolare di circa un terzo anche in questa categoria di soggetti. Alla luce di questi dati non appare quindi giustificato un atteggiamento meno attento e accurato nella correzione generale e farmacologica della dislipidemia per la prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica nell'anziano rispetto a quanto effettuato negli individui più giovani.

Fonte

• Clarke R, Emberson JR, Parish S, et al. Cholesterol Fractions and Apolipoproteins as Risk Factors for Heart Disease Mortality in Older Men. Arch Intern Med. 2007;167(13):1373-1378

Bibliografia

1. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet. 2001;358(9279):351-355.
2. Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoproteinB, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet. 2001;358(9298):2026-2033.
3. Shai I, Rimm EB, Hankinson SE, et al. Multivariate assessment of lipid parameters as predictors of coronary heart disease among postmenopausal women: potential implications for clinical guidelines. Circulation. 2004;110(18): 2824-2830.

Tromboembolia venosa e rischio cardiovascolare
I pazienti con tromboembolia venosa presentano un sostanziale rischio a lungo termine di susseguenti eventi arteriosi cardiovascolari, come infarto ed ictus. Precedenti studi sull'associazione fra tromboembolia ed eventi arteriosi cardiovascolari avevano portato a risultati conflittuali. E' stato ora dimostrato che sussiste una connessione fra due malattie molto comuni, ed è necessario accertare se vi sia o meno una connessione diretta fra loro o se condividano fattori di rischio: sono necessarie indagini per chiarire questa associazione e le sue implicazioni cliniche. Ad esempio, statine ed aspirina potrebbero essere in grado di prevenire l'aumento del rischio di arteriosclerosi nei pazienti con tromboembolia venosa, o viceversa. (Lancet 2007;370:1773-9 e 1742-4).

 

I rischi polmonari nelle trasfusioni
I fattori trasfusionali e le caratteristiche del paziente contribuiscono al rischio di danno polmonare acuto a seguito delle trasfusioni ematiche nel paziente critico. Questi pazienti, le loro famiglie ed i medici devono essere consapevoli del fatto che le terapie di supporto vitale quali le trasfusioni e la ventilazione assistita, benché spesso necessarie per la sopravvivenza, non sono scevre da rischi. L'associazione fra donatore specifico e caratteristiche della trasfusione e susseguente sviluppo di pneumopatia acuta ha importanti implicazioni sia per l'eziologia che per la prevenzione di questa sindrome. Se la reale incidenza della sindrome fosse anche solo la metà di quella stimata nello studio, la mortalità e morbidità per i quattro milioni di soggetti che ricevono prodotti ematici ogni anno sarebbe enorme. Studi futuri dovrebbero essere focalizzati su altri gruppi a rischio, fra cui quelli con traumi gravi, sepsi ed emorragie gastrointestinali
 

Strategia combinata pediatrica

La co-somministrazione di vaccini per l'età pediatrica, il multiplo contro difterite-tetano-pertosse-epatite B-poliomielite (DtaP-HepB-IPV ), quello contro Haemophilus influentiae di tipo b (Hib) e quello contro Streptococcus pneumoniae (PCV-7 si dimostra sicura e immunogena quanto le stesse immunizzazioni separate. Lo affermano autori statunitensi che hanno coordinato uno studio multicentrico su 575 bambini di 2 mesi d'età, con tre gruppi di trattamento: combinazione di tutti i vaccini, cinque immunizzazioni separatamente (DtaP, Hep-B, IPV, Hib, PCV-7), combinazione ma con il PCV-7 ritardato di due settimane per ogni dose. Le somministrazioni del pentavalente e del PCV-7 sono avvenute a 2-4-6 mesi di vita (nell'ultimo gruppo quindi sei visite). Nel primo gruppo si sono riscontrati più sintomi minori, ma febbre alta e reazioni locali più severe non sono risultate significativamente più frequenti che negli altri; l'immunogenicità, soprattutto, non è risultata inferiore che con gli altri approcci. Precedenti studi avevano invece suscitato timori di minore potere immunogeno e tollerabilità. In questo modo si potrebbero ridurre le iniezioni, come auspicato dalle raccomandazioni, diminuendo lo stress per i neonati e migliorando al tempo stesso la compliance dei genitori.
J Pediatr.2007;151:43-9

Aumentano diabetici in Italia, 80-100 per ogni medico di famiglia
Ogni medico di famiglia italiano ha fra i suoi assistiti dagli 80 ai 100 diabetici (il 5,59% su un totale di oltre mille pazienti). Di questi più della metà non è ancora sufficientemente sotto controllo: il 53% non raggiunge gli obiettivi terapeutici consigliati dalle linee guida nazionali per raggiungere il cosiddetto 'buon compenso' del diabete, una pratica che mette i pazienti al riparo dalle complicanze che derivano dalla malattia, mantenendo i valori dell'emoglobina glicata sotto una soglia raccomandata del 7%. Ma non solo: meno del 10% fa ricorso all'insulina, mentre il 42% ha come unica terapia quella di stare a dieta. In pochi tengono a bada la pressione arteriosa e il colesterolo, amplificando i rischi di andare incontro a una patologia cardiovascolare. E' il quadro che emerge da un'indagine condotta dalla Società italiana di medicina generale (Simg) e dal suo centro di ricerca Health Search, su un campione di 602.670 assistiti, di cui 33.698 diabetici. Lo studio retrospettivo, svolto nel 2005 e presentato oggi a Milano, offre uno spaccato della realtà dei diabetici italiani, rivelando anche il modo in cui viene gestita nel Paese questa patologia cronica che colpisce più di tre milioni di persone, con una previsione di crescita che porterà i malati a quota 5 milioni nel 2025. Dall'osservatorio dei medici di famiglia emerge inoltre che le donne, nonostante siano più virtuose nei controlli e più costanti nelle visite, in realtà sortiscono risultati più bassi rispetto agli uomini. Anche se il più soggetto alle patologie cardiovascolari resta il sesso maschile. ''Nonostante l'Italia sia tra le più virtuose a livello internazionale e versi in una situazione più favorevole rispetto ad altre realtà, la strada da percorrere è ancora lunga'', osserva Paolo Cavallo-Perin, vicepresidente della Società italiana di diabetologia (Sid). Primo passo da compiere: rafforzare l'alleanza fra diabetologi e medici di medicina generale, per creare una solida rete assistenziale al paziente e, aggiunge Raffaele Scalpone, presidente dell'Associazione italiana diabetici (Aid), ''aumentare la consapevolezza sull'importanza dell'obiettivo del buon compenso del diabete''. A questo fine punta la campagna istituzionale lanciata dall'International Diabetes Federation (Idf) insieme alle affiliate Associazione medici diabetologi (Amd) e Società italiana di diabetologia (Sid). Un'iniziativa avviata in Italia nel corso del 2006 e del 2007, coinvolgendo diabetologi, medici di medicina generale e associazioni di volontariato. A una fase preliminare è seguita la pubblicazione di un libro bianco sul buon compenso del diabete e di un insieme di raccomandazioni per una comunicazione efficace medico-paziente. Secondo passo: coinvolgere la medicina generale con la pubblicazione di un terzo libro che sarà consegnato ai medici di famiglia entro la fine dell'anno. Il flusso di informazioni però non deve essere interrotto, spiegano gli esperti. L'ultima fase, la più importante, sarà quella di trasferire, nel 2008, le conoscenze ai diretti interessati: i pazienti, che devono essere in grado di collaborare consapevolmente con il medico di medicina generale, condividendo target terapeutici di cui riconoscono l'importanza per la salute. L'obiettivo è uno solo: diffondere la pratica del test dell'emoglobina glicata, importante cartina al tornasole delle terapie. Finora, secondo la ricerca solo il 30% ne effettua almeno due l'anno, come consigliato dalle linee guida nazionali (più di due). La maggioranza (44%) esegue una sola misurazione nel corso dei 12 mesi, il 26% neanche quella. Tra quanti si sono sottoposti al test almeno una volta, il 47% mostra valori entro il limite. In pochi però sono anche attenti agli altri due fattori di rischio cardiovascolare: solo il 34% dei pazienti ha valori a target (cioè sotto i 130-80 mmHg) mentre per il colesterolo Ldl solo il 26,7% ha un valore sotto il limite previsto di 100 milligrammi per decilitro. Per tutti gli altri il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari aumenta. ''E si amplifica ancora di più per quel 18% di diabetici fumatori. Il messaggio da lanciare è uno solo: il compenso del diabete deve essere globale, non solo limitato alla glicemia, ma esteso anche alla correzione degli altri fattori di rischio cardiovascolare, come l'ipertensione e la dislipidemia'', conclude Cavallo-Perin.

Più tumori, ma sopravvivenza superiore
Hayat MJ et al., Oncologist. 2007 Jan;12(1):20-37

 

 

Stiamo trattando bene il nostro paziente con flebite superficiale della gamba?
Antibiotici, eparina a basso peso molecolare e anti-infiammatori: stiamo trattando bene il nostro paziente con flebite superficiale della gamba? Una review della Cochrane pubblicata a gennaio 2007 analizza l'evidenza scientifica relativa al trattamento della flebite superficiale (FS) della gamba. Le controversie riguardo la terapia ottimale, volta a migliorare lo stato locale e prevenire lo sviluppo di malattia tromboembolica (MTE) sono molte. La FS è una condizione relativamente comune caratterizzata da un processo flogistico-trombotico delle vene superficiali. Clinicamente si presenta con dolore, eritema ed edema dei tessuti circostanti e, talora, presenza di un cordone dolente lungo il decorso della vena interessata. Tradizionalmente è considerata una malattia relativamente benigna, ma diversi studi segnalano l'associazione con la MTE: nel 6-44% dei pazienti con FS è presente una TVP (come associazione o complicanza); un'embolia polmonare si riscontra in forma asintomatica nel 20-33% e sintomatica nel 2-13%. FS e MTE riconoscono gli stessi fattori predisponenti: vene varicose, immobilizzazione, periodo postchirurgico, trauma, gravidanza e puerperio, neoplasie attive, malattie autoimmuni, uso di contraccettivi orali, terapia sostitutiva ormonale, obesità, precedenti tromboembolie venose, stati trombofilici ereditari. La review valuta efficacia e sicurezza di diversi trattamenti in pazienti con diagnosi clinica od obiettiva di FS della gamba. Selezionati 24 studi randomizzati/controllati, con un totale di 2469 pazienti. Sebbene i dati siano ancora troppo preliminari per poter fare qualsiasi raccomandazione, scrivono gli Autori, è possibile dare alcune indicazioni per la pratica clinica. LMWH e FANS controllano i sintomi locali e riducono in maniera significativa incidenza di estensione e recidive di FS (circa del 70% in confronto al placebo), con simile profilo di efficacia e sicurezza. Messe a confronto, le due terapie hanno simili riduzioni di incidenza di MTE e peggioramento della FS. I dati relativi alle terapie locali (efficaci sul piano del controllo dei sintomi locali) e chirurgia erano insufficienti per ricavare dati certi relativi a complicanze e sviluppo di effetti avversi dei trattamenti. Concludendo, l'approccio più efficace alla FS della gamba sembra essere una dose intermedia di LMWH per almeno 1 mese (1 settimana è insufficiente a prevenire la MTE). I FANS possono essere un'alternativa in presenza di controindicazioni. Il trattamento locale da solo non è ragionevole (non ha effetti sulle complicanze). L'approccio con LMWH, in confronto alla più invasiva chirurgia, sembra ugualmente efficace. Restano da stabilire: ottimale dosaggio e durata della terapia; se la sede ed eziologia della FS possano influenzare la terapia; se l'associazione FANS + LMWH sia più efficace; se le terapie locali aggiungano benefici.

L'ascesso rifiuta l'antibiotico di routine
Gli antibiotici non accelerano la risoluzione dell'infezione dopo l'incisione e drenaggio di ascessi cutanei. Le attuali linee guida non raccomandano questa pratica, se non a fronte di ascessi ricorrenti o persistenti dove si presume la presenza di MRSA. In ogni caso, la letteratura odierna non supporta la pratica di routine di prescrivere antibiotici a seguito di incisione e drenaggio di semplici ascessi cutanei, anche nelle aree ad elevata prevalenza di MRSA. In materia, comunque, è necessario e fortemente richiesto uno studio multicentrico, randomizzato e controllato in doppio cieco che sia conclusivo. (Ann Emerg Med 2007; 50: 49-51)

Studiosi identificano meccanismo 'mangia-memoria' attivato dall'Alzheimer
Il meccanismo 'mangia-memoria' attivato dall'Alzheimer, che fa in modo che chi soffre di questa malattia finisca per dimenticare anche azioni compiute pochi minuti prima, potrebbe essere stato identificato dai ricercatori del Gladstone Institute of Neurological Disease (Gind) di San Francisco, in collaborazione con i colleghi del Baylor College of Medicine, Texas.Secondo gli studiosi statunitensi, i peptidi beta-amiloidi, che formano le placche che si accumulano nel cervello dei malati di Alzheimer, produrrebbero una super eccitazione di tutti i meccanismi cerebrali deputati alla memorizzazione e all'apprendimento. "Si pensava che questo tipo di problema, tipico del cervello dei malati di Alzheimer, fosse legato alla degenerazione delle cellule nervose e dunque fosse un effetto collaterale della patologia - spiega Jorge Palop, ricercatore del Gladstone Institute a capo dello studio - in realtà il nostro lavoro mostra come questa sia un effetto immediato della concentrazione di beta-amiloidi e un segno precoce di declino cognitivo''. La squadra americana ha utilizzato topi malati geneticamente modificati, in cui i deficit di memoria venivano innescati da un gene umano che genera elevati livelli di beta-amiloidi. Hanno così scoperto che una massiccia presenza di questi peptidi finisce per innescare un'insidiosa crisi nei centri deputati alla memoria e all'apprendimento.

Does This Child Have Appendicitis?

David G. Bundy, MD, MPH; Julie S. Byerley, MD; E. Allen Liles, MD; Eliana M. Perrin, MD, MPH; Jessica Katznelson, MD; Henry E. Rice, MD
 

JAMA. 2007;298:438-451.

Context  Evaluation of abdominal pain in children can be difficult. Rapid, accurate diagnosis of appendicitis in children reduces the morbidity of this common cause of pediatric abdominal pain. Clinical evaluation may help identify (1) which children with abdominal pain and a likely diagnosis of appendicitis should undergo immediate surgical consultation for potential appendectomy and (2) which children with equivocal presentations of appendicitis should undergo further diagnostic evaluation.

Objective  To systematically assess the precision and accuracy of symptoms, signs, and basic laboratory test results for evaluating children with possible appendicitis.

Data Sources  We searched English-language articles in MEDLINE (January 1966–March 2007) and the Cochrane Database, as well as physical examination textbooks and bibliographies of retrieved articles, yielding 2521 potentially relevant articles.

Study Selection  Studies were included if they (1) provided primary data on children aged 18 years or younger in whom the diagnosis of appendicitis was considered; (2) presented medical history data, physical examination findings, or basic laboratory data; and (3) confirmed or excluded appendicitis by surgical pathologic findings, clinical observation, or follow-up. Of 256 full-text articles examined, 42 met inclusion criteria.

Data Extraction  Twenty-five of 42 studies were assigned a quality level of 3 or better. Data from these studies were independently extracted by 2 reviewers.

Results  In children with abdominal pain, fever was the single most useful sign associated with appendicitis; a fever increases the likelihood of appendicitis (likelihood ratio [LR], 3.4; 95% confidence interval [CI], 2.4-4.8) and conversely, its absence decreases the chance of appendicitis (LR, 0.32; 95% CI, 0.16-0.64). In select groups of children, in whom the diagnosis of appendicitis is suspected and evaluation undertaken, rebound tenderness triples the odds of appendicitis (summary LR, 3.0; 95% CI, 2.3-3.9), while its absence reduces the likelihood (summary LR, 0.28; 95% CI, 0.14-0.55). Midabdominal pain migrating to the right lower quadrant (LR range, 1.9-3.1) increases the risk of appendicitis more than right lower quadrant pain itself (summary LR, 1.2; 95% CI, 1.0-1.5). A white blood cell count of less than 10 000/µL decreases the likelihood of appendicitis (summary LR, 0.22; 95% CI, 0.17-0.30), as does an absolute neutrophil count of 6750/µL or lower (LR, 0.06; 95% CI, 0.03-0.16). Symptoms and signs are most useful in combination, particularly for identifying children who do not require further evaluation or intervention.

Conclusions  Although the clinical examination does not establish a diagnosis of appendicitis with certainty, it is useful in determining which children with abdominal pain warrant immediate surgical evaluation for consideration of appendectomy and which children may warrant further diagnostic evaluation. More child-specific, age-stratified data are needed to improve the utility of the clinical examination for diagnosing appendicitis in children.

Author Affiliations: Department of Pediatrics, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (Dr Bundy); Departments of Pediatrics (Drs Byerley, Liles, Perrin, and Katznelson) and Medicine (Dr Liles), University of North Carolina at Chapel Hill; and Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina (Dr Rice).  

Pochi gli effetti avversi delle statine
La rassegna di studi dell’Università di Oxford Le statine sono sicure, efficaci e hanno un impatto decisivo sul peso delle patologie cardiovascolari: lo afferma una review sistematica di tutti i trial clinici sull’argomento dal 1985 al 2006 realizzata da Jane Armitage della Clinical Trial Service Unit dell’University of Oxford. Dalla loro prima approvazione nel 1987, le statine hanno conquistato una fetta enorme di mercato grazie alla loro efficacia nel controllo del quadro lipidico, e quindi nel ridurre il rischio cardiovascolare. Ma questa grande espansione è stata accompagnata spesso da perplessità sugli effetti collaterali e sul rapporto costo/efficacia. Il lavoro della Armitage sembra però fugare ogni dubbio. Gli effetti collaterali come la miopatia e la rabdomiolisi sono rari alle dosi standard e l’incremento di transaminasi è inusuale. La miopatia tipicamente viene osservata in meno di 1 paziente su 10.000 a dosi di statine standard. Certo, il rischio cresce se si aumentano i dosaggi e varia da statina a statina, ma ogni effetto collaterale cessa con l’interruzione della terapia e si assiste rapidamente alla remissione completa dei sintomi. L’innalzamento asintomatico nelle transaminasi osservato nei pazienti trattati con statine non è chiaramente associato con un aumento del rischio di patologie epatiche. In conclusione: le statine sono sicure e ben tollerate per la maggior parte delle persone e il diffondersi del loro uso inciderà significativamente sul peso globale dei disturbi cardiovascolari. The Lancet online, 7 giugno 2007

Aneurismi intracranici: recupero cognitivo impiega mesi dopo la rottura
Anche quando gli esiti funzionali della chirurgia per emorragie subaracnoidee aneurismatiche sono buoni, i danni neurocognitivi sono comuni, ed i risultati maggiori si osservano dopo nove mesi: dopo questo termine si hanno solamente miglioramenti minimali. Un elevato livello di intelletto verbale prima dell'episodio patologico  risulta associato a miglioramenti cognitivi dopo l'intervento. I miglioramenti raggiungono un plateau fra i nove ed i 15 mesi dopo l'intervento, e ciò ha importanti implicazioni nella discussione con pazienti, familiari ed operatori sanitari nella pianificazione della riabilitazione. (Stroke 2007; 38: 1864-72)
 

Insulina inalatoria più soddisfacente di quella iniettiva

La soddisfazione del trattamento e la qualità della vita risultano migliori nei pazienti che fanno uso di insulina inalatoria rispetto a quanto riscontrato in quelli trattati con insulina iniettiva. L'ottenimento degli obiettivi di HbA1c intensificando il regime insulinico spesso richiede una pompa insulinica oppure un regime a bolo basale basato su iniezioni multiple, ma l'uso della pompa viene limitato per via dei suoi costi, richiede esperienza tecnica e gli operatori addestrati nel suo uso sono relativamente pochi, senza contare il fatto che il carico di iniezioni multiple lo rende sgradito al paziente. Il regime inalatorio risulta più gradito al paziente, ma rimane da dimostrare se questi esiti riportati dal paziente si traducano in un miglioramento dell'aderenza e del controllo glicemico. (Diabetes Care 2007; 30: 1399-405)

Cure odontoiatriche ed Endocardite batterica: nuove indicazioni per la profilassi