Dicembre 2009 | Pagina Scientifica
Dimero D utile per diagnosi di alterazioni venose

L'analisi dei livelli del dimero D consentirebbe diagnosi differenziali delle malformazioni venose. È quanto stabilito in uno studio che ha coinvolto il Centre Hospitalier Universitaire di Caen e il Center for Vascular Anomalies, Université catholique de Louvain di Brussel. L'indagine si è basata sulla valutazione dei risultati di esami Doppler e di analisi della coagulazione riguardanti 280 pazienti. Malformazioni venose sono state registrate in 195 partecipanti, di cui 83 presentavano livelli elevati del dimero D. La sensibilità del dosaggio del dimero D  è apparsa del 42,6%. Negli 85 pazienti non affetti da scompensi venosi, la concentrazione del dimero è risultata elevata solo in 3 pazienti, con una specificità del test pari al 96,5%. "Poiché il test per la quantificazione dei livelli del dimero D, oltre a essere estremamente semplice ed economico, risulta altamente specifico per la diagnosi di malformazioni venose, dovrebbe essere inserito di routine nella pratica clinica" ha dichiarato Anne Dompmartin, principale autore dello studio. "Con questo test possono, infatti, essere identificate alterazioni venose nascoste e si può discriminare tra malformazioni glomerulari (con livelli normali del dimero) e altre lesioni multifocali".

Novembre 2009 | Pagina Scientifica
Malaria: vaccino in fase III

Al via il trial di fase III sul vaccino antimalarico Rts,S finanziato da GlaxoSmithKline e Gates Foundation con 200 mln di dollari. La sperimentazione prevede l'immunizzazione di oltre 16.000 bambini africani, 5.000 dei quali già reclutati, in 7 Paesi: Burkina Faso, Gabon, Gana, Kenia, Malawi, Mozambico e Tanzania. Nella fase II la molecola ha ridotto gli episodi di malaria del 53% in 8 mesi. Ora sarà somministrato a neonati di 6-12 settimane e a bambini di 5-17 mesi. Sei risultati saranno positivi, il vaccino potrebbe essere approvato nel 2012.

 

Ottobre 2009 | Pagina Scientifica

Benefici da clopidogrel in dosi aumentate nella Stemi

Migliori outcome clinici possono essere raggiunti con dosi più elevate di clopidogrel in pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento St (Stemi) sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario. Horizons-ami (Harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) questo il trial che, prendendo in esame 3.600 pazienti con Stemi e trattati con terapie anticoagulanti, ha messo a confronto due differenti dosi della tienopiridina. Alla dose di 600 mg rispetto a quella di 300 mg è stato registrato un significativo decremento nei valori di mortalità (1,9% vs 3,1%), di nuovi episodi infartuali (1,3% vs 2,3%) e di trombosi da stent (1,7% vs 2,8%). In aggiunta, la quantità più elevata del farmaco non ha fatto rilevare alcun episodio emoraggico di grave entità. Attraverso analisi multivariate, gli autori hanno potuto stabilire che l'incremento delle dosi di clopidrogel rappresenta un fattore predittivo indipendente di decremento di eventi cardiaci severi a 30 giorni dall'infarto. (L.A.)
Journal of American College of Cardiology 2009, 54, 1438-1446

 

Ottobre 2009 | Pagina Scientifica

Lupus anticoagulante e rischio cardiovascolare

Il lupus anticoagulante rappresenterebbe il principale fattore di rischio di eventi trombotici in donne giovani. A stabilirlo è lo studio Ratio (Risk of Arterial Thrombosis In relation to Oral contraceptives), pubblicato su Lancet, che, alla luce del fatto che la trombosi arteriosa è tra le principali manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, ha, per la prima volta, indagato l'associazione del rischio di eventi trombotici e livelli di alcuni di questi anticorpi nella popolazione generale. Nello studio sono stati coinvolti 175 pazienti con infarto ischemico, 203 pazienti con infarto miocardico e 628 individui sani. Il lupus anticoagulante è stato rilevato nel 17% delle pazienti ischemiche, nel 3% di quelle con infarto del miocardio e nello 0,7% dei controlli. L'odds ratio è risultato pari a: 5,3 per l'infarto miocardico, valore che diventa 21,6 e 33,7 nelle donne che utilizzano contraccettivi orali e nelle fumatrici, rispettivamente; 43,1 per infarto ischemico, con incremento a 201 e 87 nel caso di impiego di contraccettivi orali e di abitudine al fumo, rispettivamente. Infine, in presenza di anticorpi anti-beta 2-glicoproteina I, è stato osservato un incremento soltanto del rischio di infarto del miocardio (odds ratio= 2,3) e non ischemico. (L.A.)
Lancet 2009, doi:10.1016/S1474-4422(09)70239-X
 

Settembre 2009 | Pagina Scientifica
Meno fibrillazione atriale con amiodarone

Meno fibrillazione atriale con amiodarone La somministrazione di dronedarone risulta meno vantaggiosa rispetto a quella di amiodarone nella riduzione della fibrillazione atriale (Af). È quanto emerge dall'analisi sistematica di 9 trial clinici in cui l'effetto di questi farmaci è stato valutato in pazienti con Af ricorrente. In particolare, 4 studi randomizzati controllati con placebo hanno riguardato l'impiego di dronedarone, altri 4 quello di amiodarone e, infine, un ultimo trial ha comparato efficacia e sicurezza dei due farmaci. Attraverso modelli "random-effect" è stato possibile osservare una significativa riduzione degli episodi di Af nei pazienti trattati con amiodarone rispetto al gruppo placebo (odds ratio: 0,12). Il dronedarone non ha fatto registrare, invece, alcun vantaggio terapeutico rispetto al placebo (odds ratio: 0,79). Analisi di regressione logistica, attraverso la comparazione di tutti e nove gli studi, hanno consentito di evidenziare un'efficacia superiore dell'amiodarone rispetto al dronadone (odds ratio: 0,49). Di contro, l'incidenza sia della mortalità sia degli effetti collaterali sono risultati maggiori nel trattamento con amiodarone rispetto a quello con dronedarone (odds ratio: 1,81) (L.A.). J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1089-1095

Over-80 con aritmia: anticoagulanti orali efficaci
di Chiara Fornasiero
Una terapia anticoagulante orale adeguatamente somministrata è in grado di ridurre il rischio di sanguinamento anche in pazienti con fibrillazione atriale in età molto avanzata. Per quest’opzione terapeutica si confermano, perciò, efficacia e sicurezza anche in una fascia di soggetti che, in futuro, sarà sempre più sottoposta a trattamenti medici, visto il constante aumento della vita media e il progressivo invecchiamento della popolazione.
Il dato viene da uno studio recente, apparso sul Journal of the American College of Cardiology (2009, 54:999-1002), condotto da autori italiani (Daniela Poli et al). Gli studiosi hanno esaminato 783 pazienti in trattamento con anticoagulanti orali, di età inferiore o superiore a 80 anni, tutti affetti da fibrillazione atriale. Nel corso del follow up, 94 pazienti hanno manifestato episodi di sanguinamento con un’incidenza di 3,7/100 pazienti/anno e 37 di questi sono stati di grado maggiore (1,4/100 pazienti/anno). Il tasso di questa complicanza è rimasto entro valori accettabili anche negli over-80, anche se si è osservata una differenza tra i due gruppi esaminati: nei pazienti più giovani gli episodi maggiori sono stati dello 0,9/100 pazienti/anno, mentre negli ultraottantenni dell’1,9/100 pazienti/anno. Una storia di eventi cerebrali ischemici si è dimostrato un fattore di rischio per il sanguinamento. Gli autori dello studio sottolineano come i pazienti esaminati sono stati monitorati strettamente fin dall’inizio della terapia anticoagulante. Non sussisterebbe alcuna possibilità, perciò, che le complicanze emorragiche di grado maggiore o minore possano essere state sottostimate.
Fonte: Journal of the American College of Cardiology

Medicina interna

Prevenzione primaria: discusso uso aspirina

Una nuova meta-analisi pone in dubbio l'uso dell'aspirina nella prevenzione primaria per tutti i soggetti sani al di sopra di un livello di rischio moderato di coronaropatie, come attualmente suggerito dalle linee guida generali. E' stato infatti dimostrato per la prima volta che gli stessi soggetti a rischio di cardiopatie sono anche a rischio di emorragie con l'aspirina, il che dovrebbe influenzare il modo in cui questo farmaco viene usato. E' possibile ridurre in sicurezza il rischio di cardiopatie controllando pressione e colesterolo, ed i farmaci utilizzati in questo senso sono probabilmente più sicuri dell'aspirina: è dunque opportuno ricorrere ad una statina o ad un antiipertensivo prima di introdurre l'aspirina. Probabilmente vi sono comunque dei pazienti che trarrebbero beneficio dall'uso di questo farmaco nell'ambito della prevenzione primaria, ma solo dopo un'attenta valutazione dei rischi comportati, e comunque non si tratta di una situazione generalizzabile a tutti i soggetti al di sopra di un certo livello di rischio. Naturalmente queste considerazioni non intaccano l'utilità dell'aspirina nella prevenzione secondaria, nella quale i suoi benefici assoluti sono di gran lunga maggiori e surclassano il rischio di emorragie. (Lancet 2009; 373: 1849-60 e 1821-2)

 

Antipiastrinici ed emorragie intracerebrali

L'uso dei farmaci antipiastrinici alla comparsa di un'emorragia intracerebrale non è associato all'incremento dell'emorragia stessa, all'allargamento dell'area interessata o agli esiti. I pazienti che giungono in pronto soccorso con un'emorragia intracerebrale e sono sotto l'effetto di questi farmaci dunque non dovrebbero essere considerati a maggior rischio di esiti negativi, e non dovrebbero ricevere solo per questa ragione trasfusioni piastriniche. Si tratta infatti di pazienti che non presentano un rischio maggiore di andare incontro ad un'espansione del proprio ictus emorragico rispetto agli altri. (Neurology 2009; 72: 1397

Colonografia TAC sfida la colonscopia
Benchè la colonografia TAC (CTC) sia una tecnica promettente con una buona sensibilità per il rilevamento di grossi polipi del colon, e sia meno invasiva della colonscopia, essa non appare conveniente per lo screening dei tumori colorettali nelle fasce a medio rischio; se usata nelle giuste circostanze, però, la CTC potrebbe dimostrarsi economicamente praticabile. I costi della CTC non sono stati finora stimati a questo livello, ma per risultare sempre più conveniente della colonscopia, essi non dovrebbero ammontare a più del 43 percento dei costi di quest'ultima. Se comunque l'aderenza alla CTC fosse superiore del 25 percento di quella alla colonscopia, la soglia di convenienza potrebbe alzarsi al 71 percento dei suoi costi. Dato questo potenziale sviluppo, e dato che la lettura della CTC impiega meno tempo, raggiungere questi livelli di costi potrebbe essere possibile. (Int J Cancer 2009;

 

 

Ictus: utile ecografia transesofagea
L'ecografia transesofagea può gettare luce sui fattori cardiogeni che contribuiscono ai casi di ischemia cerebrale criptogenetica. Circa in un terzo dei pazienti con ischemia cerebrale non può essere identificata alcuna causa definita. In più della metà dei pazienti l'ecografia transesofagea garantisce dati rilevanti: i problemi di più comune riscontro sono il forame ovale beante e patologie valvolari precedentemente non diagnosticate, ma si rilevano anche sclerosi della valvola aortica e difetti settali atriali. Il forame ovale beante ed i problemi settali atriali sono caratteristici dei pazienti più giovani, e quindi ne deriva che le ecografie transesofagee sono indicate in tutti i pazienti con ictus criptogenetico a prescindere dalla fascia d'età a cui appartengono. (Cardiovasc Ultrasound online 2009, pubblicato il 22/4)

Microemorragie cerebrali e acido acetilsalicilico

L’acido acetilsalicilico aumenta il rischio di microsanguinamenti cerebrali anche al dosaggio utilizzato per la prevenzione cardiologica.

I microsanguinamenti cerebrali, specie nelle zone lobari, sono indice per lo più di una angiopatia amiloidea: la deposizione di amiloide nella parete vascolare rende i vasi più fragili e quindi più sottoposti alla rottura. Grazie alla risonanza magnetica è possibile oggi visualizzare queste emorragie, identificabili come depositi di emosiderina nei macrofagi circostanti il vaso.

Un gruppo di ricercatori dell’Università di Rotterdam, in Olanda, ha analizzato in uno studio di popolazione 1.062 soggetti ultrasessantenni senza demenza, alcuni dei quali prendevano farmaci antitrombotici (antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti), per vedere grazie a una risonanza magnetica se l’azione antitrombotica facilitasse la comparsa di microsanguinamenti cerebrali.

Chi prendeva un antiaggregante aveva in effetti una probabilità maggiore di microsanguinamenti cerebrali (odds ratio 1,71, limiti di confidenza al 95% da 1,21 a 2,41). Se si valutavano solo i microsanguinamenti lobari, il rischio con l’acido acetilsalicilico aumentava ulteriormente (odds ratio 2,70, limiti di confidenza al 95% da 1,45 a 5,04), anche se formulazioni diverse del principio attivo (come il carbasalato calcico, non in commercio in Italia) sembravano invece prive di questo effetto avverso. L’assunzione di un anticoagulante non influenzava invece significativamente questo rischio (odds ratio 1,49, limiti di confidenza al 95% da 0,82 a 2,71).

In pratica

Nel bilancio costi-benefici della terapia con antiaggreganti deve essere sempre presente la valutazione del rischio emorragico. Ciò vale non solo a livello gastrico, ma anche cerebrale. Occorrono ulteriori studi per confermare il dato emerso in questa ricerca, analizzando anche la possibile correlazione tra uso di antiaggreganti e incidenza di emorragie intracerebrali sintomatiche.

Bibliografia

Vernooij M, Haag M, et al. Use of antithrombotic drugs and the presence of cerebral microbleeds. Arch Neurol 2009;66:DOI:10.1001/archneurol.2009.42.

PSA, no grazie
Due grandi trial, uno condotto in Europa e uno negli Stati Uniti, sembrano mettere la parola fine all’annosa controversia sull’utilità dello screening con il PSA per carcinoma della prostata: nel Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, Gerald Andriole, della Washington University School of Medicine di St. Louis riferisce, dopo un follow up medio di 11 anni, di non aver riscontrato nessun vantaggio in termini di mortalità dallo screening combinato con esplorazione rettale e dosaggio del PSA. Nell’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), che invece ha tenuto conto solo dei livelli di PSA, l’urologo olandese Fritz Schröder riferisce di aver osservato dopo nove anni una riduzione relativa della mortalità del 20 per cento, pari a sette morti per cancro della prostata ogni 10.000 uomini esaminati, con un alto rischio di sovra diagnosi e tutte le sue conseguenze in termini clinici, economici e relativi alla qualità di vita. Fonte: New Engl J Med pubblicato online il18-3-2009 doi: 10.1056/NEJMoa0810696 e doi:10.1056/NEJMoa0810084

Il cancro alla prostata si opera dall'ombelico. L’organo viene rimosso con una sola incisione L'ospedale Sacco di Milano ha annunciato il primo intervento italiano di prostatectomia radicale da una singola porta ombelicale. Con tale tecnica l'organo malato viene estratto attraverso un'unica incisione all'ombelico di soli 25 millimetri, abbattendo al minimo i tempi di ricovero. Franco Gaboardi, direttore dell'Unita' di urologia dell'ospedale Sacco di Milano ha spiegato che la tecnica e' un'evoluzione della laparoscopia convenzionale resa possibile grazie a un'innovazione tecnologica chiamata Triport che permette l'introduzione di tre strumenti chirurgici da un'unica incisione cutanea. Oltre all'indubbio vantaggio estetico si riducono il dolore post-operatorio, i tempi di ripresa e di conseguenza la degenza ospedaliera. Il paziente sottoposto a tale procedura puo' andare a casa tre giorni dopo un intervento che fino a pochi anni fa richiedeva molti giorni di ospedalizzazione ritrovandosi un'incisione ombelicale di 25 millimetri da cui viene estratta la prostata e un'incisione di 5 millimetri per il drenaggio.

Oncologia

Tumore prostatico: CTC predicono mortalità