Farmacovigilanza 2011

Programma permanente ed in continua evoluzione
per informarsi e/o saperne di più.

Glaucoma indotto da farmaci

Emiliano Caizzone. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Il glaucoma è una neuropatia ottica progressiva che può essere causata da ipertensione oculare indotta da una terapia farmacologica. Di seguito si riporta la sintesi di un articolo pubblicato in letteratura relativo al glaucoma indotto da farmaci ⁽¹⁾.

Glaucoma ad angolo aperto

Corticosteroidi
In letteratura è stato riportato ^(2,3) che la popolazione normale può essere divisa in 3 gruppi in base alla loro risposta alla somministrazione locale di corticosteroidi. Il 5% dei pazienti è risultato responder di grado elevato (con aumento della pressione oculare >15 mmHg e con valori di pressione oculare >31 mmHg, dopo utilizzo giornaliero di corticosteroidi per 4-6 settimane), circa un terzo dei pazienti è risultato responder di grado moderato (con aumento della pressione oculare pari a 6-15 mmHg e con valori di pressione oculare pari a 20-31 mmHg) e circa due terzi dei pazienti sono risultati non responder (con aumento della pressione oculare <6 mmHg e con valori di pressione oculare <20 mmHg).

• Il tempo d’insorgenza dipende dalla potenza e dal dosaggio dei corticosteroidi. Sebbene sia stata riportata una risposta acuta con la terapia steroidea sistemica intensiva, la risposta della pressione intraoculare spesso si verifica nell’arco di mesi o anni. La maggior parte degli studi ha riportato un aumento della pressione intraoculare dopo 3-6 settimane di utilizzo di steroidi a livello topico.
• I pazienti con fattori di rischio sono rappresentati quelli con glaucoma primario ad angolo aperto, gli anziani e i bambini (<6 anni), quelli con diabete di tipo 1 o patologie del connettivo (specialmente artrite reumatoide) e miopia di grado elevato.
• Tutte le vie di somministrazione possono aumentare la pressione oculare, ma in particolare i colliri oppure unguenti instillati nell’occhio. Anche le creme, le lozioni e gli unguenti applicati al viso o alle palpebre possono aumentare la pressione intraoculare. La probabilità sembra essere minore con gli steroidi per via sistemica.
• Pazienti con glaucoma inizialmente manifestano pochi sintomi. L’aumento della pressione oculare è generalmente graduale e indolore, ma alcuni pazienti possono provare dolore alla fronte o disturbi visivi.
  L’aumento di pressione oculare indotto da steroidi è di solito breve e reversibile sospendendo il trattamento steroideo se il farmaco non è stato utilizzato per più di 1 anno. La pressione oculare generalmente ritorna alla normalità entro 2-4 settimane dall’interruzione della terapia steroidea, ma può richiedere più tempo nei casi di trattamento steroideo cronico.

Antineoplastici

• In un caso riportato, la terapia con docetaxel e paclitaxel ha determinato l’insorgenza di ipertensione oculare, ma il meccanismo non è determinato ⁽⁴⁾.
• L’imatinib mesilato ha indotto un aumento della pressione oculare solo in un paziente, in un case series di 104 pazienti ⁽⁵⁾.

Glaucoma ad angolo chiuso

Sulfonamidi
Sono stati associati a reazioni quali rigonfiamento del cristallino, riduzione della profondità della camera anteriore, aumento della pressione oculare, versamento coroideo ed edema retinico ⁽⁶⁾. Di solito si verifica entro le prime dosi del farmaco. Il sintomo più frequente è rappresentato dalla visione offuscata a causa del movimento in avanti delle lenti (miopia) ⁽⁷⁾. L’attacco acuto è stato riportato con diversi farmaci sulfonamidi come topiramato, idroclorotiazide ed acetazolamide
In letteratura sono stati riportati oltre 100 casi di glaucoma ad angolo chiuso indotto da topiramato, verificatosi tra 1 e 49 giorni (media 7) dopo l’inizio della terapia. Nell’85% dei casi, il glaucoma si è sviluppato entro le prime 2 settimane di trattamento. I pazienti hanno subito la perdita permanente della vista ⁽⁸⁾. L’attacco acuto di solito si risolve dopo l’interruzione della terapia con il farmaco sospettato.

Antidepressivi
Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina) e quelli non triciclici (mianserina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram ed escitalopram) sono stati associati a glaucoma acuto ad angolo chiuso ^(8,9). Il glaucoma è dovuto all’azione anticolinergica di questi farmaci, che provoca midriasi.
Gli inibitori della monoamino-ossidasi hanno deboli effetti anticolinergici. Quando questi farmaci sono prescritti con altri, con proprietà anticolinergiche, la possibilità che si sviluppi glaucoma ad angolo chiuso aumenta. Anche la fenelzina solfato e la tranilcipromina sono state associate a glaucoma acuto ad angolo chiuso ⁽⁸⁾.

Antipsicotici
Gli antipsicotici hanno un’azione anticolinergica relativamente debole sui muscoli lisci oculari rispetto agli antidepressivi triciclici, per cui il rischio di causare glaucoma è inferiore. Sono stati riportati casi di glaucoma associati a perfenazina, trifluoperazina e flufenazina ⁽¹⁰⁾.

Antistaminici
Gli antistaminici hanno anche attività anticolinergica, che può indurre glaucoma. È stato dimostrato che la prometazina può aumentare il rischio di glaucoma ad angolo chiuso. È stato riportato che la cimetidina e la ranitidina hanno aumentato la pressione oculare in un paziente con glaucoma trattato per ulcera duodenale ⁽¹⁰⁾.

Antiparkinson
E’ stato dimostrato che il triesifenidile precipita il glaucoma ad angolo chiuso in pazienti sensibili. Oltre al glaucoma acuto ad angolo chiuso, l’effetto cumulativo prolungato di triesifenidile tende a causare un tipo di glaucoma ad angolo chiuso senza sintomi acuti di dolore e rossore dell’occhio. A causa della natura cronica di questo tipo di glaucoma e dell’alterazione cognitiva presente in alcuni pazienti, la diagnosi può essere ritardata. E’ dunque opportuno che tutti i pazienti che devono essere trattati con triesifenidile siano sottoposti a visita oculistica. E’ stato documentato che anche l’orfenadrina precipita il glaucoma ad angolo chiuso ⁽¹⁰⁾.

Spasmolitici
Non sono stati riportati casi di glaucoma ad angolo chiuso con questi agenti anticolinergici. Tuttavia, è stato documentato che la propantelina bromuro e la diciclomina aumentano la pressione oculare in pazienti con glaucoma ad angolo aperto ⁽¹¹⁾.

Simpaticomimetici
Gli agenti alfa-adrenergici, specialmente quelli con attività alfa1-agonista, causano midriasi che può accelerare lo sviluppo di glaucoma ad angolo chiuso. I colliri a base di fenilefrina impiegati per la dilatazione pupillare, necessaria per l’esame del fondo oculare, o le formulazioni sistemiche, utilizzate per l’influenza o durante l’anestesia e per via endonasale per il trattamento dell’epistassi, possono indurre un glaucoma acuto ad angolo chiuso ⁽¹²⁾.
L’Apraclonidina, un alfa2-agonista, impiegato nei colliri, soprattutto dopo il laser oculare, può indurre glaucoma acuto ad angolo chiuso, in quanto possiede anche una minima attività alfa1-agonista ⁽¹⁰⁾.

Parasimpaticolitici
L’ipratropio, utilizzato con beta2-agonisti, in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, è stato associato a glaucoma acuto ad angolo chiuso. Tre pazienti su 5 che hanno sviluppato glaucoma acuto ad angolo chiuso, dopo aver ricevuto ipratropio e salbutamolo, hanno manifestato un coinvolgimento oculare bilaterale ⁽¹³⁾. Sebbene il tiotropio sia associato ad una minore incidenza di effetti anticolinergici rispetto all’ipratropio, è stato riportato che induce glaucoma acuto ad angolo chiuso ⁽¹⁴⁾.
Nei pazienti sensibili con angoli ristretti, dovrebbero essere utilizzati con cautela gli anticolinergici utilizzati a livello topico per ottenere la dilatazione pupillare per l’esame oftalmico e i dispositivi a rilascio di scopolamina per il trattamento della cinetosi.

Parasimpatomimetici
La pilocarpina è un farmaco anti-glaucoma; l’acetilcolina e il carbacolo sono usati per restringere la pupilla durante interventi chirurgici intraoculari. Questi agenti, tuttavia, possono raramente indurre glaucoma acuto ad angolo chiuso a causa del movimento anteriore del diaframma irido-lenticolare ⁽¹⁰⁾.

Tossina Botulinica
Corridan e coll. ⁽¹⁵⁾ hanno riportato un caso di glaucoma acuto ad angolo chiuso sviluppatosi dopo una serie di iniezioni di tossina botulinica per blefarospasmo. La tossina botulinica può causare dilatazione pupillare quando è iniettata per via perioculare.

Agenti Cardiaci
Sembra che la disopiramide abbia attività anticolinergica e che possa indurre l’insorgenza di glaucoma acuto ad angolo chiuso ^(16,17). Ci sono segnalazioni varie sull’effetto dei calcio-antagonisti sulla pressione oculare ⁽¹⁸⁾.

Anticoagulanti
Una rara complicanza della terapia anticoagulante o trombolitica è rappresentata dall’emorragia massiva vitrea, coroidea o subretinica che può portare a glaucoma acuto ad angolo chiuso. Sei pazienti su 17 con emorragia spontanea del segmento posteriore e glaucoma ad angolo chiuso stavano assumendo anticoagulanti. Per prevenire l’emorragia nell’occhio controlaterale, può essere necessario interrompere la terapia con anticoagulanti ⁽¹⁹⁾.

Anestetici
È stato documentato che la succinilcolina e la chetamina aumentano temporaneamente la pressione oculare, senza associarsi generalmente a specifiche complicanze oculari.
Sono stati riportati casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso nel periodo post-operatorio dopo interventi chirurgici non oculari ⁽²⁰⁾. La causa è rappresentata da farmaci anticolinergici (atropina, scopolamina, miorilassanti) o adrenergici (efedrina, adrenalina). I classici segni del glaucoma acuto ad angolo chiuso possono essere mascherati, ritardando la diagnosi di diversi giorni.

Bibliografia

1. Razeghinejad MR, et al. Iatrogenic glaucoma secondary to medications. Am J Med 2011; 124: 20-5.
2. Armaly MF, Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Fed Proc 1965; 24: 1274-1278.
3. Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol 1965; 4: 198-205.
4. Fabre-Guillevin E, et al. Taxane-induced glaucoma. Lancet 1999; 354: 1181-1182.
5. Fraunfelder FW, et al. Ocular side-effects associated with imatinib mesylate (Gleevec). J Ocul Pharmacol Ther 2003; 19: 371-375.
6. Lee GC, et al. Bilateral angle closure glaucoma induced by sulphonamide-derived medications. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35: 55-58.
7. Fraunfelder FW, et al. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2004; 111: 109-111.
8. Richa S, Yazbek JC. Ocular adverse effects of common psychotropic agents: a review. CNS Drugs 2010; 24: 501-526.
9. Ritch R, et al. Oral imipramine and acute angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112: 67-68.
10. Lachkar Y, BouassidaW. Drug-induced acute angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18: 129-133.
11. Mody MV, Keeney AH. Propantheline (pro-banthine) bromide in relation to normal and gluacomatous eyes; effects on intraocular tension and pupillary size. J Am Med Assoc 1955; 159: 1113-1114.
12. Zenzen CT , et al. Acute angle-closure glaucoma associated with intranasal phenylephrine to treat epistaxis. Arch Ophthalmol 2004; 122: 655-656.
13. Shah P, et al. Acute angle closure glaucoma associated with nebulised ipratropium bromide and salbutamol. BMJ 1992; 304: 40-41.
14. Oksuz H, et al. Acute angle-closure glaucoma precipitated by local tiotropium absorption. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 627-628.
15. Corridan P, et al. Acute angle-closure glaucoma following botulinum toxin injection for blepharospasm. Br J Ophthalmol 1990; 74: 309-310.
16. Ahmad S. Disopyramide: pulmonary complications and glaucoma. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1030-1031.
17. Trope GE, Hind VM. Closed-angle glaucoma in patient on disopyramide. Lancet 1978; 1: 329.
18. Beatty JF, et al. Elevation of intraocular pressure by calcium channel blockers. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1072-1076.
19. Pesin SR, et al. Acute angle-closure glaucoma from spontaneous massive hemorrhagic retinal or choroidal detachment. An updated diagnostic and therapeutic approach. Ophthalmology 1990; 97: 76-84.
20. Eldor J, Admoni M. Acute glaucoma following nonophthalmic surgery. Isr J Med Sci 1989; 25: 652-654.