Contraccettivi a base di estro-progestinici: interazioni e controindicazioni
Alessandra Russo. Dipartimento Clinico e Sperimentale di
Medicina e Farmacologia, Università di Messina

L’efficacia dei contraccettivi ormonali a base di estroprogestinici dipende da un uso corretto e costante. Tuttavia se la paziente assume farmaci in concomitanza, l’effetto anticoncezionale può risultare alterato. In particolare, i farmaci che inducono gli enzimi epatici, ma anche alcuni antibiotici che alterano il circolo enteroepatico degli steroidi sessuali, possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali. Durante la terapia con questi farmaci e per le 4 settimane successive all’interruzione del trattamento, è opportuno utilizzare anche un altro tipo di contraccettivo, ad esempio un metodo di barriera.
Di seguito viene riportato un elenco di farmaci che inducono gli enzimi epatici e che quindi possono interagire con i contraccettivi ormonali, riducendone l’efficacia ^(1-3).

• Barbiturici

• Carbamazepina

• Oxcarbazepina

• Fenitoina

• Primidone

• Topiramato

• Modafinil

• Rifampicina

• Griseofulvina

• Alcuni antiretrovirali (es. ritonavir e nevirapina)

Inoltre i contraccettivi possono interagire con la lamotrigina, le cui concentrazioni risultano ridotte dal contraccettivo, e con la ciclosporina, le cui concentrazioni risultano aumentate dal contraccettivo. Anche l’assunzione concomitante con i diuretici risparmiatori di potassio può determinare interazione con conseguente rischio di iperkaliemia, in particolare con le combinazioni a base di drospirenone.

Effetti avversi dei contraccettivi ormonali
Uno studio prospettico condotto negli Stati Uniti ha evidenziato che dopo 6 mesi di esposizione a contraccettivi orali, il 16-32% delle donne ha interrotto l’assunzione della pillola; quasi la metà (46%) ha sospeso l’utilizzo del contraccettivo a causa dell’insorgenza di effetti avversi quali perdite emorragiche e cefalea ⁽⁴⁾.
Studi caso-controllo hanno evidenziato un aumento del rischio relativo di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, che variava da 2,1 a 4,4 ⁽⁵⁾. Tale rischio è correlato alla dose di estrogeni e al tipo di progestinico.

• Le combinazioni contenenti desogestrel o gestodene sono associate ad un rischio raddoppiato rispetto a quelle a base di levonorgestel o noretisterone, mentre in quelle contenenti ciproterone acetato il rischio è 4 volte superiore.

I dati non sono sufficienti per trarre conclusioni sui contraccettivi combinati a base di altri progestinici. Le donne con trombofilia sono particolarmente a rischio di eventi tromboembolici.
Nelle utilizzatrici correnti, l’assunzione di contraccettivi orali combinati è associata ad un aumento del rischio di infarto miocardico, stroke, calcoli alla colecisti, ipertensione, alterazione del bilancio gluco-metabolico in pazienti con diabete, carcinoma della cervice, carcinoma epatocellulare e, in misura minore, cancro al seno.
Una revisione Cochrane ha evidenziato che, rispetto agli estro-progestinici assunti per via orale, i cerotti transdermici determinano l’insorgenza di più effetti collaterali, mentre l’anello vaginale ne causa di meno (ad eccezione di perdite vaginali e vaginite) ⁽⁶⁾.
In uno studio di coorte è stato osservato un aumento >2 volte del rischio di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare nelle utilizzatrici di cerotti transdermici rispetto a quelle che assumevano contraccettivi orali contenenti 35 µg di etinilestradiolo e norgestimato ⁽⁷⁾.
L’uso di prodotti a base solo di progestinici è comunemente associato a sanguinamenti.
Di seguito viene riportato un elenco di controindicazioni all’utilizzo di contraccettivi ormonali ^(2,8):

Controindicazioni assolute

• Gravidanza

• Emorragie a livello genitale non diagnosticate

• Cancro al seno

• Patologie vascolari pregresse o in atto (es. trombosi arteriosa o venosa, cardiopatia ischemica ed emorragia cerebrale)

• Trombofilia

• Ipertensione indotta dalla pillola

• Emicrania con aura

• Epatopatia attiva, ittero colestatico, sindrome di Dubin-Johnson, porfiria acuta

• Lupus eritematoso sistemico

• Sindrome uremica-emolitica

• Porpora trombotica trombocitopenica

Controindicazioni relative

• Donne fumatrici di età >35 anni

• Ipertensione (pressione arteriosa >140/90 mm Hg)

• Diabete

• Iperprolattinemia

• Calcoli alla colecisti

• Emicrania senza aura

• Otosclerosi

• Anemia falciforme

Infine si ricorda quanto segue:⁽²⁾

• Secondo le linee guida internazionali dell’OMS, prima di iniziare ad utilizzare estro-progestinici a scopo contraccettivo, è opportuno effettuare un’anamnesi personale e familiare per quanto riguarda la trombosi venosa profonda e misurare la pressione al basale e nelle visite di follow-up.

• Nelle donne >35 anni, fumatrici, è meglio evitare la combinazione di estro-progestinici.

• Nelle donne sane non in gravidanza si può iniziare con i progestinici da soli.

Bibliografia

1. Amy JJ et al. Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 2009; 339: 563-8.

2. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. 2004. www.who.int/reproductivehealth/publications/family
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3. El-Ibiary SY, Cocohoba JM. Effects of HIV antiretrovirals on the pharmacokinetics of hormonal contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: 123-32.

4. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 577-82.

5. Martinez F, Avecilla A. Combined hormonal contraception and venous thromboembolism. Eur J Contracept Reprod Health Care 2007; 12: 97-106.

6. Lopez LM, et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD003552.

7. Cole JA, et al. Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol 2007; 109: 339-46.

8. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use: 2008 update. 2008. www.who.int/reproductive-health/publications/spr/spr_2008_update.pdf

Link

• Rischi e benefici dei contraccettivi orali

• Criteri di eleggibilità per l'uso dei contraccettivi orali

• Rischio di cancro e contraccettivi orali.

• Gravidanza indesiderata in una donna che assumeva contraccettivi orali ed iperico.

• Fallimento dell’efficacia contraccettiva in una paziente che assumeva metotrexato

• Contraccettivi orali e tromboembolismo venoso: uno studio caso-controllo